超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果觀察

孔憲剛，李成文，侯代亮

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011)

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超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果觀察

孔憲剛，李成文，侯代亮

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011)

摘要：目的探討超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉效果。方法將90例擬行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者隨機分為三組，各30例。麻醉方法：股-坐骨神經(jīng)組行超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，腰叢-坐骨神經(jīng)組行超聲引導下腰叢聯(lián)合經(jīng)典入路坐骨神經(jīng)阻滯，硬膜外組行連續(xù)硬膜外麻醉。記錄三組麻醉操作時間，感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間及持續(xù)時間，麻醉前及麻醉后15、30、60 min MAP、HR。評價麻醉效果，記錄不良反應。結(jié)果腰叢-坐骨神經(jīng)組麻醉操作時間長于股-坐骨神經(jīng)組、硬膜外組，P均<0.01。硬膜外組感覺神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時間均短于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，運動神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時間均長于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，P均<0.05。麻醉后15、30、60 min，硬膜外組MAP均低于麻醉前及股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，P均<0.01；股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組麻醉后MAP均無明顯變化，P均>0.05。三組麻醉后HR及麻醉效果比較，P均>0.05。硬膜外組惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發(fā)生率均高于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，P均<0.05。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應用超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果好，操作簡單，不良反應少。

關(guān)鍵詞：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；超聲引導；股神經(jīng)阻滯；硬膜外麻醉；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用的麻醉方法[1～4]，但須在患者側(cè)臥位時實施，患者配合較為困難，且對操作者的要求較高，難度較大。近年來超聲引導技術(shù)的應用提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率和阻滯效果，但關(guān)于股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應用效果報道較少。為此，我們進行了如下研究，以期為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方法的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月～2015年2月在我院擬行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者90例，其中男51例、女39例，年齡18～60歲；ASAⅠ級52例，Ⅱ級38例；擬行關(guān)節(jié)炎探查清理術(shù)41例，半月板損傷切除或成形術(shù)22例，前后交叉韌帶修復或重建術(shù)14例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)13例。排除嚴重心肺功能異常者、糖尿病控制不良者、凝血功能異常者、合并神經(jīng)系統(tǒng)或脊柱疾病者、穿刺部位皮膚破損及感染者、智力低下和不能配合者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組、硬膜外組，各30例。三組一般資料具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后開放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測MAP、ECG、HR和SpO2，鼻導管吸氧。神經(jīng)阻滯操作前緩慢靜注芬太尼 0.5～1 μg/kg和咪達唑侖 1～3 mg，在保證患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組均采用便攜式超聲儀引導下的短軸平面內(nèi)技術(shù)，包括6～13 MHZ高頻線陣探頭，以及長50或100 mm短斜面22 G穿刺針。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，超聲探頭使用無菌薄膜保護，穿刺點皮膚行局部浸潤麻醉。股-坐骨神經(jīng)組行超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：①股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患肢稍外展，以股動脈外側(cè)1 cm腹股溝韌帶下2 cm處為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血注入0.5% 羅哌卡因10～15 mL。②側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患側(cè)小腿稍內(nèi)旋置于升高的臂托上，以髕骨上方3～8 cm股外側(cè)肌下緣與股二頭肌所形成的股外側(cè)肌間溝內(nèi)為穿刺點，以腘窩皺褶上方約8 cm處為掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血注入0.5% 羅哌卡因15～20 mL。腰叢-坐骨神經(jīng)組行超聲引導下腰叢聯(lián)合經(jīng)典入路坐骨神經(jīng)阻滯：①腰叢神經(jīng)阻滯：患者取患側(cè)肢體在上的屈髖屈膝側(cè)臥位，以兩側(cè)髂嵴最高點連線與背部正中線的交點向阻滯側(cè)旁開4～4.5 cm處為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血，注入0.5% 羅哌卡因10～15 mL。②經(jīng)典入路坐骨神經(jīng)阻滯：與腰叢神經(jīng)阻滯采用同樣體位，在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點向內(nèi)作一垂直線，以該線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線交點附近為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血，注入0.5% 羅哌卡因15～20 mL。硬膜外組行連續(xù)硬膜外麻醉：L2/3硬膜外穿刺并置入硬膜外導管，經(jīng)導管注射0.5%羅哌卡因5 mL，觀察5 min無異常反應后繼續(xù)注射，共10～15 mL，麻醉平面控制在T10以下。所有神經(jīng)阻滯操作由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成，麻醉成功后進行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

術(shù)中出現(xiàn)MAP低于基礎值20%為低血壓，靜注麻黃素6～12 mg，并根據(jù)心功能狀況適當加快補液速度；HR低于基礎值25%或低于50次/min為心動過緩，靜注阿托品0.5 mg。

1.3相關(guān)指標觀察①麻醉操作時間(Ta)：即患者體位擺放、穿刺點定位、穿刺注藥至平臥的時間。②感覺和運動神經(jīng)阻滯時間：記錄感覺神經(jīng)阻滯起效時間(Tb)、完善時間(Tc)及持續(xù)時間(Td)，以及運動神經(jīng)阻滯起效時間(Te) 、完善時間(Tf)及持續(xù)時間(Tg)。③MAP、HR：記錄麻醉前(T0)、麻醉后15 min (T1)、30 min (T2)、60 min (T3)的MAP、HR。④麻醉效果：術(shù)中無痛，未用鎮(zhèn)靜藥為優(yōu)；輕度疼痛，應用少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥為良；出現(xiàn)疼痛，需大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或復合靜脈麻醉為差。⑤術(shù)中輸液量。⑥不良反應：記錄低血壓、心動過緩、止血帶痛、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1三組Ta及感覺、運動神經(jīng)阻滯時間比較腰叢-坐骨神經(jīng)組Ta高于股-坐骨神經(jīng)組、硬膜外組，P均<0.01。硬膜外組Tb、Td均低于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，Te、Tg均高于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，P均<0.05。見表1。

表1　三組Ta及感覺、運動神經(jīng)阻滯時間比較±s)

注：與股-坐骨神經(jīng)組比較，*P<0.05，**P<0.01；與腰叢-坐骨神經(jīng)組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.2三組各時點MAP、HR比較硬膜外組T1~T3時點MAP均低于T0時點和股-坐股神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組同時點，P均<0.01。三組各時點MAP、HR比較，見表2。

表2　三組各時點MAP、HR比較

注：與同組T0時點比較，*P<0.01；與股-坐骨神經(jīng)組同時點比較，#P<0.01；與腰叢-坐骨神經(jīng)組同時點比較，△P<0.01。

2.3三組麻醉效果比較股-坐骨神經(jīng)組麻醉效果優(yōu)27例(90.0%)、良3例(10.0%)，腰叢-坐骨神經(jīng)組分別為28例(93.3%)、2例(6.7%)，硬膜外組分別為29例(96.7%)、1例(3.3%)；三組優(yōu)良率均為100%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.4三組輸液量比較股-坐骨神經(jīng)組輸液量為(737±189)mL、腰叢-坐骨神經(jīng)組為(787±213)mL，均低于硬膜外組(913±206)mL，P均<0.05。

2.5三組不良反應比較股-坐骨神經(jīng)組發(fā)生心動過緩1例、止血帶痛10例，腰叢-坐骨神經(jīng)組發(fā)生心動過緩1例、止血帶痛3例，硬膜外組發(fā)生低血壓5例、心動過緩3例、止血帶痛8例、惡心嘔吐6例、尿潴留11例；硬膜外組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率均高于股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組，P均<0.05。

3討論

椎管內(nèi)麻醉是目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用的麻醉方法，雖然鎮(zhèn)痛完善，但由于節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)相對興奮，易導致血流動力學紊亂。下肢外周神經(jīng)阻滯僅限于一側(cè)肢體，雖然有部分植物神經(jīng)也可能被阻滯，但阻滯范圍較窄，對循環(huán)的影響程度較小，尤其適用于有心血管疾病、低血容量等情況的患者。由于腰骶叢及其分支的解剖位置較深，缺乏直接可觸及的骨性標志，其盲探穿刺困難較大，失敗率高，并發(fā)癥多；因此腰叢-坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯技術(shù)的臨床應用在相當長一段時間內(nèi)受到了限制。近年來，超聲技術(shù)在臨床麻醉及疼痛治療領(lǐng)域的應用為神經(jīng)阻滯帶來了革命性的進步。與以往的傳統(tǒng)盲探穿刺法相比，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯成功率高，可提供可視化解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針軸等，縮短操作時間與起效時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者血流動力學更穩(wěn)定[5,6]。

本研究顯示，股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組麻醉過程中血流動力學指標無明顯變化，且麻醉后各時點MAP均高于硬膜外組。另外，股-坐骨神經(jīng)組、腰叢-坐骨神經(jīng)組輸液量均明顯低于硬膜外組，提示與椎管內(nèi)麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯更有利于維持圍手術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，與既往研究結(jié)果基本一致[7,8]。本研究顯示，三組麻醉優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異，說明三組麻醉效果均能滿足手術(shù)要求；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組及股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯組感覺、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均明顯高于硬膜外組，結(jié)合神經(jīng)阻滯對患者血流動力學影響小的特點，證實腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組及股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯尤其適用于合并有嚴重系統(tǒng)性疾病的老年患者[9,10]。

本研究結(jié)果顯示，硬膜外組惡心嘔吐及尿潴留等不良反應發(fā)生率均高于股-坐骨神經(jīng)組和腰叢-坐骨神經(jīng)組，可能與硬膜外麻醉阻滯了支配胃腸道、膀胱括約肌的神經(jīng)有關(guān)，而下肢外周神經(jīng)阻滯對支配這些內(nèi)臟器官的交感神經(jīng)無阻滯作用，一般不會引起尿潴留和胃腸功能障礙[11]。另外，外周神經(jīng)阻滯不僅可以降低麻醉費用，且患者術(shù)后不需禁食[12]，可增加其舒適度和對手術(shù)的耐受，促進術(shù)后康復，故部分患者能早期出院[13]。

腰叢-經(jīng)典入路坐骨神經(jīng)阻滯要求精確定位，操作不當可引起如腹膜后血腫、不典型雙側(cè)阻滯、鞘內(nèi)注射導致雙側(cè)高麻醉平面、局麻藥中毒、腎損傷等并發(fā)癥[14,15]，而股神經(jīng)-側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯操作僅局限在下肢區(qū)域，與腹腔臟器和椎管神經(jīng)結(jié)構(gòu)無毗鄰關(guān)系，操作難度及風險小于腰叢阻滯。另外，股神經(jīng)-側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯不需要患者取側(cè)臥位，可避免患者麻醉操作擺放體位所致的疼痛。本研究表明，股-坐骨神經(jīng)組麻醉操作時間明顯短于腰叢-坐骨神經(jīng)組，說明股神經(jīng)-側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯操作簡單，易于實施。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應用超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果好，不良反應少，而且操作簡單，對血流動力學影響小，是一種安全、有效的麻醉方法。

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收稿日期：(2015-07-10)

中圖分類號：R614

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.020

通信作者：李成文，E-mail: lichwen2008@126.com