麻醉與腫瘤放射治療

劉燕 劉娜 李興維

·綜述·

麻醉與腫瘤放射治療

劉燕 劉娜 李興維

惡性腫瘤是全世界人類死亡的主要原因之一, 嚴重威脅著人類的生命與健康。腫瘤放射治療作為一種用放射線治療癌癥的方式, 已逐步成為當今治療惡性腫瘤的主要手段之一, 而對癌癥患者治療中麻醉的管理與監測也隨著不同放療方式的出現提出了不同的要求。本文將從質子放射治療、術中放射治療和近距離放射治療三種放療方式來討論治療中的麻醉考慮和監測。

麻醉；質子放療；術中放療；近距離放療；腫瘤

惡性腫瘤已成為全世界人類死亡的主要原因之一, 其死亡發生率明顯增加已超過過去幾十年。在每年的死亡病例中,因惡性腫瘤死亡的人群約占13%, 其中肺癌、乳腺癌、結直腸癌和前列腺癌等惡性腫瘤最常見［1］, 而在兒童中, 白血病、腦部腫瘤和淋巴瘤為最常見惡性腫瘤類型［2］。隨著腫瘤治療技術的發展和更新, 腫瘤放射治療(radiotherapy)作為一種用放射線治療癌癥的方式, 已逐步成為當今治療惡性腫瘤的主要手段之一。世界上有超過50%的癌癥患者需用放射治療,尤其是對放射敏感的腫瘤及局部晚期的患者。例如, 質子放射治療(proton radiotherapy)受到越來越多的關注, 特別是對于兒科腫瘤患者, 可對準病灶實施照射、有效殺傷癌細胞,且減少對周圍正常組織的影響。然而, 放療特定的治療方式及不同的放射治療(放療)技術卻對麻醉醫師的麻醉技術提出了嚴格要求和巨大挑戰。此次綜述綜合描述了質子治療、術中放療(intraoperative radiation therapy, IORT)、近距離放療(brachytherapy)三種瘤放療技術所對應的麻醉考慮, 為腫瘤放療中麻醉管理提供參考。

1 質子放射治療

1.1 質子放療的應用 質子放射線是一種高能量、穿透力很強的電離放射線, 具有較高的精確靶向性和病灶區域劑量集中, 并且對周邊健康組織輻射劑量小［3,4］。它與其他放射線的一個重要不同點在于它存在“布拉格峰”的能量高峰,可僅瞄準病灶實施照射。目前, 質子放療可用于多種腫瘤的治療, 包括兒童腦部腫瘤、視網膜母細胞瘤、肝細胞肝癌、膀胱癌和前列腺癌等［5］。

1.2 麻醉考慮 與傳統放療方式相似, 質子放療也需要固定裝置。由于質子放療具有多個治療周期, 并且治療周期中需要長時間的固定(30~90 min), 對于年紀小的兒童及患有幽閉恐懼癥的患者來說, 深度的睡眠狀態是有必要的。此時,需要應用合適的麻醉藥物來發揮作用。另外, 在麻醉藥物應用之前, 還應進行患者相關狀況的評估, 包括患者的疾病家族史、放療體位、照射區域、手術情況以及先前和當前應用的化療藥物及其副作用情況。

目前, 幾項關于質子放療麻醉技術及安全性的研究被相繼報道。Weiss 等［6］和Buehrer等［7］對采用質子放療、未建立人工氣道的10例小兒科患兒應用異丙酚麻醉進行了研究。這種方法避免了每日重復地儀器誘發的氣道輻射, 有利于熱塑性面罩的固定, 同時減少了用來維持患者睡眠狀態所需的麻醉藥物用量。Buchsbaum等［8］進行了類似的研究, 但不同點在于他們建立了喉面罩氣道, 使用七氟醚吸入來維持麻醉,產生了較低的麻醉相關并發癥。另外, 一個質子放療中心在麻醉方式選擇時采用了靜脈注射麻醉藥(異丙酚)和無保護氣道, 并應用面罩或鼻導管進行氧氣吸入, 常規使用鎮吐劑。同時, 準備一個設備充足、醫務人員在場的恢復室也是很重要的［9］。但對于一些經歷了開顱手術、聲帶麻痹的患者, 后期可能會出現口咽部分泌物清除無力, 因此, 對于這類患者在選擇使用無保護氣道方式前應進行仔細的評估。然而, 對于俯臥位放療的患者來說, 緊身固定的面模可能會導致氣道損傷, 因此, 在初始面模塑形的過程中也是需要有經驗的麻醉師來參與指導。由于質子放療較長的持續時間, 使得麻醉技術的應用受到愈多的關注。雖然異丙酚在睡眠狀態維持中已廣泛應用, 但關于其在兒童安全性方面的報道卻較為有限,所以, 仍需要更多的研究來進一步評估重復的、延長的兒童質子放療及吸入麻醉的安全性, 也需要進一步探索其他麻醉藥在質子治療中的作用。

2 術中放射治療

2.1 術中放療的應用 術中放療是一種在手術切除腫瘤組織后, 對于可根治性切除的腫瘤、可疑非根治性切除的腫瘤或手術不能切除的腫瘤, 術中給予一次性大劑量照射, 并可限制外周組織劑量暴露的一種治療方式。該治療手段與傳統手術有效的結合在一起, 再輔助其他治療手段, 可達到單一治療手段未及的效用, 并且此種治療與體外照射放療不同,可以直接、大劑量照射病變組織, 可用作外照射放療的一種補充或者對于不適用外照射放療的患者用作唯一治療方式。

患者術中放療方式的選擇可能是依據腫瘤的臨床分期及患者的自身狀況而定。術中放療的一大優勢在于其直接殺滅了術中殘存的腫瘤細胞, 降低了腫瘤細胞殘存或手術與外照射時間間期過長所帶來的不良效應, 如腫瘤細胞的再繁殖［10,11］。目前, 術中放療主要應用于結直腸癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、腹膜后肉瘤及轉移癌等惡性腫瘤的治療。

2.2 麻醉考慮 麻醉前需要對患者進行充足的術前評估,包括病史、體格檢查、心肺情況、血液學檢測、肝腎功能檢測及相關的影像學檢查等。術中常規進行血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等的檢測。放療前, 需要將麻醉中的患者從手術室轉移至放療操作室進行放療；放療過程中, 所有手術期間護理人員均需離開操作室, 麻醉師于離開前需再次檢查麻醉機與患者的連接是否牢固、監護儀及報警系統的運行是否正常。遠程控制攝像機將會聚焦于患者頭部附近的麻醉檢測儀, 通過圖像傳輸系統, 檢測患者的心率、血壓(包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓等)、血氧飽和度等生命體征, 使得麻醉師能遠程檢測患者的麻醉情況、更好地監護患者。Bashein等［12］曾做過研究采用閉路電視監測系統對術中放療的患者進行麻醉檢測, 研究病例中無一例發生由麻醉引起的并發癥, 也沒有患者因為麻醉原因而中斷治療。目前, 遠程系統檢測麻醉這一方法已得到了廣泛應用。

南通市人民醫院曾對7例癌癥患者術中放療的麻醉管理及檢測做過研究。研究中選擇了硬膜外阻滯(4例)和氣管內靜吸復合全身麻醉(3例)兩種麻醉方式。對于腹部以下手術采用了硬膜外阻滯, 腹部以上手術選用了硬膜外阻滯加經口氣管內插管靜吸復合麻醉。照射前20~30 min, 給予了硬膜外麻醉藥, 以保持照射時鎮痛和肌肉松弛, 離開患者前追加麻醉藥, 以降低照射中低血壓的發生［13］。

隨著美國麻醉師機構標準檢測儀的應用, 使得麻醉誘導、氣管插管以及充足的靜脈通道可以獲得。由于廣泛的病灶切除和血液丟失, 患者常需要補充血制品。另外, 患者治療過程中, 會有特定裝置用于患者血壓檢測、指導液體療法,嚴密監測患者體溫, 積極采取有效措施防止低體溫。在治療結束后, 根據手術時間長短、患者輸注血液和其他流體情況以及心肺狀況, 經過手術者與麻醉師的仔細、嚴密商定后,確定患者是否拔管, 送入恢復室還是送入加護病房看護。

3 近距離放射治療

3.1 近距離放療的應用 近距離放療, 也稱為內照射放療,是將放射源以膠囊或者導線的形式準確放置于需要治療的癌變部位, 從而通過放射線殺死周圍腫瘤組織的一種放射治療。膠囊之后可以被移除, 或者保持在原位置上［14］。近距離放療最大的優勢在于它能以高劑量影響放射源周圍有限的區域,并減少距放射源較遠的正常組織的照射。當前可根據以下幾個方面將近距離放療進行分類：放射源放置方式(組織間插植式和接觸式)、腫瘤接受到的劑量率(低劑量率、高劑量率、中劑量率和脈沖式劑量率)以及劑量照射的持續時間(短期性和永久性)。近距離放療被廣泛應用于多種腫瘤的治療,包括宮頸癌、前列腺癌、皮膚癌、乳腺癌及其他部位的惡性腫瘤［15］。

3.2 麻醉考慮 麻醉管理在不同診斷和手術方式的患者中有所不同。在宮頸癌患者接受近距離放療前, 需要進行充分的治療前評估, 包括病史、體格檢查、心肺功能、血液學檢測等。對于不適用手術切除病灶的宮頸癌患者, 近距離放療將成為主要的治療方式。脈沖劑量遠程后負荷設備會被植入全身麻醉的患者, 以脈沖形式每小時發射部分總處方放射劑量, 輻射時間超過48 h［9］。手術后, 患者必須保持不動、仰臥位, 并且給予充足的止吐和止痛治療。治療期間, 麻醉師需與術者及放療師詳細商定以對患者進行仔細的看護。對于前列腺癌患者, 在放療前亦應進行仔細的評估, 并且這些患者通常合并有多種疾病, 如肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病等。盡管治療過程中并不涉及血液或者液體丟失, 但對于合并有上述多種疾病的患者仍需要放置持續無創血壓設備如持續無創動脈壓檢測器。在放置氣管插管或者喉罩時, 需對患者進行全身麻醉, 也會應用局部麻醉如雙側陰部神經阻滯或硬膜外麻醉［16-19］。應用最小劑量的麻醉藥或者靜脈注射對乙酰氨基酚來進行疼痛處理。前列腺癌患者常放置于截石位, 需要合適的襯墊來避免神經損傷。

4 小結

本文對質子放療、術中放療和近距離放療三種常見放療方式的麻醉考慮和監測進行了綜合的分析, 不同放療方式的麻醉管理和患者麻醉安全性的提高也將對麻醉師提出更大的要求和挑戰。

［1］ 劉光偉, 龔守良.siRNA與腫瘤放射治療.國外醫學(放射醫學核醫學分冊), 2004(4):169-172.

［2］ Kaatsch P.Epidemiology of childhood cancer.Cancer Treat Rev, 2010, 36(4):277-285.

［3］ Skarsgard LD.Radiobiology with heavy charged particles: a historical review.Phys Med, 1998, 14(Suppl 1):1-19.

［4］ Levy RP, Fabrikant JI, Frankel KA, et al.Heavy-charged-particle radiosurgery of the pituitary gland: clinical results of 840 patients.Stereotact Funct Neurosurg, 1991, 57(1-2):22-35.

［5］ Brada M, Pijls-Johannesma M, De Ruysscher D.Proton therapy in clinical practice: current clinical evidence.J Clin Oncol, 2007, 25(8): 965-970.

［6］ Weiss M, Frei M, Buehrer S, et al.Deep propofol sedation for vacuum-assisted bite-block immobilization in children undergoing proton radiation therapy of cranial tumors.Paediatr Anaesth, 2007, 17(9): 867-873.

［7］ Buehrer S, Immoos S, Frei M, et al.Evaluation of propofol for repeated prolonged deep sedation in children undergoing proton radiation therapy.Br J Anaesth, 2007, 99(4): 556-560.

［8］ Buchsbaum JC, McMullen KP, Douglas JG, et al.Repetitive pediatric anesthesia in a non-hospital setting.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85(5): 1296-1300.

［9］ Arunkumar R, Rebello E, Owusu-Agyemang P.Anaesthetic techniques for unique cancer surgery procedures.Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2013, 27(4): 513-526.

［10］ Merrick HW, Dobelbower RR.Intraoperative radiation therapy in surgical oncology.Surg Oncol Clin N Am, 2003, 12(4): 883-897.

［11］ Cox J, Ang K.Radiation oncology.Philadelphia: Mosby, 2010.

［12］ Bashein G, Russell AH, Momii ST.Anesthesia and remote monitoring for intraoperative radioation therapy.Anesthesiology, 1986, 64(6): 804.

［13］ 姚曉平.術中放療的麻醉管理與監測.蘇州醫學院學報, 1998, 18(5):478-479.

［14］ Stewart A.Radiobiological concepts for brachytherapy.Philadelphia: LWW, 2007.

［15］ Roessler B, Six LM, Gustorff B.Anaesthesia for brachytherapy.Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21(4): 514-518.

［16］ Schenck M, Schenck C, Rubben H, et al.Pudendal nerve block in HDR-brachytherapy patients: do we really need general or regional anesthesia? World J Urol, 2013, 31(2): 417-421.

［17］ Schenck M, Kliner SJ, Achilles M, et al.Pudendal block or combined spinal-epidural anaesthesia in high-dose-rate brachytherapy for prostate carcinoma? Aktuelle Urol, 2010, 41(1):43-51.

［18］ Raabe NK, Lilleby W, Tafjord G, et al.High dose rate brachytherapy in prostate cancer in Norway.Tidsskr Nor Laegeforen, 2008, 128(11): 1275-1278.

［19］ Pellizzon AC.Interstitial high-dose-rate brachytherapy and local anesthesia for prostate cancer: a feasibility report.Curr Urol Rep, 2008, 9(1): 45-49.

Anesthesia and radiation therapy for tumor

LIU Yan, LIU Na, LI Xing-wei.Department of Anesthesiology, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, China

As one of the leading causes of death worldwide, malignant tumor is a severe threat to human health and life.Radiation therapy for tumor by radioactive rays has become one of the main methods for treating malignant tumor.There are different requirements for intraoperative management and monitoring of anesthesia for patients, along with different radiotherapy.This paper discussed intraoperative management and monitoring of anesthesia in three different methods as proton radiotherapy, intraoperative radiation therapy, and brachytherapy.

Anesthesia; Proton radiotherapy; Intraoperative radiation therapy; Brachytherapy；Tumor

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.188

2014-12-17］

277102 棗莊市立醫院麻醉科(劉燕 李興維)；威海市立醫院(劉娜)