類風濕關節炎的用藥分析

李玉新 李冰 曹國琳 林艷

類風濕關節炎的用藥分析

李玉新 李冰 曹國琳 林艷

目的 通過對類風濕關節炎的用藥分析, 評價中藥湯劑的臨床效應。方法 患者服用甲氨蝶呤、來氟米特、中藥湯劑制定個體化的治療方案, 并進行藥學監護及隨訪。結果 在住院期間及隨訪治療3~15個月中, 患者達到預期的治療目標。結論 對于類風濕關節炎患者, 中西聯合用藥, 中藥湯劑提高人體免疫系統、減少不良反應方面有一定優勢。

甲氨蝶呤；來氟米特；中藥湯劑；藥學監護

類風濕關節炎(RA)是一種非常常見的以滑膜炎為主的免疫系統疾病, 也是一種骨關節炎癥, 其發病特征有慢性、對稱性多關節炎。若得不到及時的治療將導致關節畸形、功能受損等不可逆的骨關節損傷。據報道, RA患者腦血管疾病(CVD)的發病率13%, 而正常人只有5%, RA患者心肌梗死的總發病率比值(IRR)為1.7(95%CI 1.5~1.9), 與2型糖尿病患者的發病風險相似1.7(95%CI 1.6~1.8), RA患者中由CVD引起的死亡比正常人群高50%~72%, 壽命預期較正常人縮短5~10年［1］。作者通過1例RA病例的治療過程, 分析加服中藥湯劑臨床效應。

1 病例資料

患者, 女, 46歲。因雙膝關節積液、雙足趾腫痛、雙肩腫痛雙臂不能抬起、雙手腕關節腫痛并有結節于2013年8月2日入院。入院2 d后, 雙手拇指開始腫痛, 晨僵, 類風濕因子400 IU/ml, 血沉65 mm/h, C反應蛋白陽性, 肝功、腎功、血常規正常, 血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 消瘦無力、脫發、無食欲。

2 診治經過及結果

本例患者是類風濕關節炎的患者, 目前發病原因雖未明,但仍有一些誘發因素可作為間接依據, 包括工作不規律、心理壓力大、熬夜、受涼等。患者入院后積極進行相關檢查,排除痛風、風濕可能引起的相同癥狀的疾病。最后考慮各關節腫脹、疼痛與類風濕關節炎有關。入院第3天, 醫師給患者尼美舒利片0.1g, b.i.d., p.o.；白芍總甙膠囊0.6 g, t.i.d., p.o.；來氟米特片20 mg, q.d., p.o.；奧美拉唑腸溶膠囊20 mg, b.i.d., p.o.。第4天開始患者疼痛癥狀減輕, 第9天遂帶藥出院。1個月后檢查, 類風濕因子260 IU/ml, 血沉85 mm/h, C反應蛋白陽性, 肝功、腎功、血常規正常。但患者明顯更加消瘦無力, 大便稀溏6~8次/d。加服甲氨蝶呤片10 mg, 1次/周, p.o.,中藥湯劑：黨參20 g, 桑枝20 g, 羌活20 g, 防風20 g, 白芍10 g,當歸20 g, 茯苓15 g, 白術10 g, 甘草10 g, 太子參20 g, 熟地20 g, 制首烏20 g, 穿山龍20 g, 薏仁20 g, 元胡10 g, 狗脊20 g,陳皮20 g, 川芎15 g, 紅花20 g, 威靈仙20 g, 雞內金20 g, 枸杞20 g, 黃芪30 g, 1劑/d, b.i.d., p.o., 隨診、調方。6個月后檢查,類風濕因子85 IU/ml, 血沉65 mm/h, C反應蛋白陽性, 肝功、腎功、血常規正常。尼美舒利片停用、白芍總甙膠囊停用,中藥湯劑改為3日1劑, b.i.d., p.o., 隨診、調方。此后, 患者每3個月檢查類風濕因子、肝功、腎功、血常規, 病情明顯好轉。8個月后檢查, 類風濕因子34 IU/ml, 血沉6 mm/h, C反應蛋白陰性、肝功、腎功、血常規正常, 血壓130/70 mm Hg, 身體腫脹疼痛癥狀、晨僵、脫發消失、雙膝關節、雙臂、雙手腕關節基本恢復正常, 體重增加、食欲良好。

3 討論

RA是一種免疫系統疾病, 主要累及關節滑膜, 其次是漿膜、心、肺及眼等結蹄組織的廣泛性炎性疾病。早期紅腫、痛和功能障礙, 晚期關節可出現不同程度的僵硬畸形, 并伴有骨和骨骼肌的萎縮, 極易致殘。RA的治療仍然是風濕病學方面的難點, 大多停留在消除炎癥及延緩病情的進展的治療上。患者需長期服藥, 治療中不能停藥, 否則可導致病情加重, 造成不可逆的功能損害, 甚至死亡。甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受到抑制, 從而抑制胸腺嘧啶合成, 減少中性細胞的趨化作用, 抑制炎性細胞因子的釋放,從而發揮減輕癥狀和改善骨質破壞的作用。甲氨蝶呤的不良反應有早期為胃腸道反應, 可致口腔和胃腸道黏膜損害, 出現口腔炎、胃炎、腹瀉等, 如繼續用藥則可導致消化道出血,甚至死亡、骨髓抑制、脫發等。來氟米特為異惡唑類衍生物, 通過抑制嘧啶的全程生物合成從而直接抑制淋巴細胞和B細胞的增值。來氟米特的不良反應有腹瀉、脫發、體重減輕、關節功能障礙、血小板下降惡心嘔吐等。甲氨蝶呤治療類風濕關節炎已得到廣大學者的認同, 甲氨蝶呤聯合來氟米特治療類風濕關節炎療效顯著, 治療后, 各項指標顯著改善,而且價格低廉。本病例身體虛弱服用西藥1個月后, 開始大便稀溏, 更加無力產生過停藥的想法。治療RA藥物的不良反應較多, 相對較嚴重是患者對藥物產生排斥、終止治療的主要原因。中草藥是中華民族的驕傲, 中藥湯劑根據個體自身的特性調理精、氣、血、津液, 明顯減少藥物的不良反應。中醫形象的把類風濕關節炎稱為“鼓槌風”、“鶴膝風”, 痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡、影響氣血不行,導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、麻木或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。早在二千年前, 《皇帝內經》一書中也指出, 所謂痹者多以其時重感于風寒之氣也。粗理而肉不堅者善病痹。羌活、防風、威靈仙勝濕止痛,治療風寒濕痹祛風解痙, 發散風寒, 當歸、白芍、川芎、紅花補血、活血行氣、散風止痛, 狗脊、熟地、制首烏補益精血、滋補肝腎、強腰膝, 黨參、太子參、黃芪、白術補氣生津、托毒生肌、健脾利水。痹以散風為主, 佐以祛寒理濕, 治風先活血, 血行風自滅。諸藥合用補益肝腎、活血化瘀、祛風散寒、活經通絡、氣運血行。中藥湯劑采用扶正祛邪的治療原則, 增加食欲、增強體質、減少病痛、縮短病程、提高機體的抗病能力, 改進人體的免疫功能, 提高患者依從性［2］。中藥湯劑在本病例治療過程中, 有著西藥無法替代的藥理和心理作用。本病例此特點尤為明顯, 中西聯合治療類風濕關節炎值得推廣使用。

［1］ Georgiadis AN, Voulgari PV, Argyropoulou MI, et al.Early treatment reducesthe cardiovascular risk factors in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients.Semin Arthritis Rheum, 2008, 38(1): 13-19.

［2］ 饒莉, 崔劉福.抗類風濕藥物對類風濕關節炎患者心血管疾病的預防作用及機制.醫藥導報, 2014, 33(8):1013-1014.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.143

2015-01-15］

132013 吉林醫藥學院附屬四六五醫院藥劑科(李玉新 曹國琳 林艷), 圖書館(李冰)