硬質膽道鏡多入路治療肝內外膽管結石139例

王小鋒 馮禹陽 向炳輝 王剛 黃毅敏

硬質膽道鏡多入路治療肝內外膽管結石139例

王小鋒 馮禹陽 向炳輝 王剛 黃毅敏

目的 分析硬質膽道鏡多入路治療肝內外膽管結石的療效。方法 139例使用硬質膽道鏡多入路治療的肝內外膽管結石患者病例資料, 術后檢查T管膽道造影, 定期復查B超或CT增強,最長隨訪6年, 記錄分析術中并發癥和術后自覺癥狀、結石殘留率和結石復發率等情況, 了解治療效果。結果 全組患者均手術成功, 自覺癥狀緩解, 手術時間95~376 min, 平均手術時間(130.2±34.5)min,住院時間4~27 d, 平均住院時間(8.5±3.5)d。結石殘留率3.59%和復發率5.04%。結論 硬質膽道鏡多入路治療肝內外膽管結石對患者損傷小, 無嚴重并發癥, 復發率不高, 是治療肝內外膽管結石的良好手段之一。

膽管結石;膽道外科手術;復發率

肝內外膽管結石是最常見肝膽系統疾病。術中膽管狹窄處理、復雜肝內外膽管結石、術后結石殘留或復發一直是肝膽外科治療的難點、熱點。目前多選用逆行胰膽管造影(ERCP)/十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石(LCBDE)、經皮經肝膽道鏡治療(PTCS), 然而對于術中需要對于某肝葉、段精準切除者, 即使是專科醫院也不超過50%［1］。目前并沒有一種方式可以全面徹底的治療肝內外膽管結石, 個體化治療方案對此病有重要意義［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月~2014年12月收治的139例肝內外膽總管結石患者, 男63例, 女76例。年齡31~79歲, 平均年齡(57.2±15.3)歲。均為肝功能A級, 全肝結石6例, 無合并門脈高壓病例。

1.2 方法 膽總管結石適應證符合ERCP、經內鏡乳頭氣囊擴張術(EPBD)、EST者執行本組治療, 注意保護Oddis括約肌功能。對于上述方法不能治療的膽總管結石、左右肝管結石、肝內膽管結石具體方法如下：術前進行相關影像學檢查, 了解肝動脈、門靜脈、肝靜脈走行、肝臟各葉段形態, 確定結石所在位置和數量, 是否存在膽管狹窄, 排除腫瘤或囊腫等, 擬定手術入路?；颊呤中g取仰臥位, 喉罩全身麻醉, 作右肋緣下切口或屋頂式切口, 逐層銳性分離進入腹腔, 分離鐮狀韌帶時在臍側斷離結扎以備用。根據結石所在部位決定取石入路。①膽總管路徑:位于肝左、右葉一、二級、擴張三級膽管常規以膽總管切開進入膽道鏡行肝內膽管探查取石, 對膜性狹窄膽管予膽道鏡擴張(膽道鏡加保護裝置外徑4~5 mm)。②肝內膽管路徑：當二級出現狹窄時, 膽總管路徑不能進入時, 根據結石所在肝葉(段)經入肝路徑行該葉、段膽管切開膽道鏡取石。同時再結合雙極電凝和超聲吸引裝置(CUSA)等切開肝組織, 切口2~3 cm, 遵循邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導等技術找到膽管并切開膽道鏡取石, 過程中保護好肝動脈、門靜脈、肝靜脈主要分支。肝葉(段)硬化或萎縮者, 可行相應肝葉或肝段解剖性切除或不規則切除, 按需游離解剖、選擇性阻斷肝門, 創面使用封閉膠處理。再從肝內膽管斷端進入膽道鏡探查取石, 排除殘余結石和碎石進入一、二級膽管。③膽管膜性狹窄(長度<2 mm)使用膽道鏡擴張, 膽管管性狹窄(長度>5 mm), 但相應肝葉(段)無硬化萎縮, 形態質地良好, 可行膽管切開成型, T管支撐(支撐時間至少0.5~1年), 切開肝組織予專用肝針、線間斷對吻縫合。對于全肝結石或半肝切除, 一級或二級膽管狹窄者可行狹窄近端肝膽管盆式Roux-en-Y盆式引流。④使用膽道鏡時可使用網籃、活檢鉗和氣壓彈道碎石取石,電凝止血。⑤術中結合肝雙合診和術中超聲, 了解結石所在位置和排除結石殘留。⑥術末常規再一次探查膽總管, 排除術中碎石殘留;常規檢查尾狀葉, 排除殘留結石可能。⑦術后T管造影, 判斷是否存在殘余結石可能。⑧隨診復查相關影像學檢查了解復發率。

1.3 評價指標 記錄分析術中并發癥和術后自覺癥狀、結石殘留率和結石復發率等情況, 了解治療效果。

2 結果

全組患者139例均手術成功, 手術方式為行ERCP、EPBD 、EST者47例(33.8%), 開腹膽總管切開硬質膽道鏡取石92例(66.2%), 肝葉(段)切除36例(25.9%), 肝膽管盆式Roux-en-Y 吻合術23例(16.5%), 總膽管T管引流術(部分患者一期縫合)86例(61.9%), 肝內膽管引流術9例(6.5%), 膽管膜性狹窄膽道鏡擴張47例(33.8%), 膽管管性狹窄行膽管切開成型T管支撐5例(3.6%), 術后患者自覺癥狀緩解, 平均出血(46.54±0.33)ml, 手術時間95~376 min, 平均手術時間(130.2±34.5)min, 住院時間4~27 d, 平均住院時間(8.5±3.5)d。術后膽道出血2例(1.4%), 膽汁性腹膜炎(局限性)5例(3.6%),膽漏1例(0.7%), 結石殘留率5例(3.6%)和復發率7例(5.0%)。

3 討論

本研究結合基層醫院技術和設備限制的實際情況, 對不適合ERCP、EPBD 、EST治療者術前作充分評估, 對肝內膽管結石有較準確的定位, 采用右肋緣切口切開膽總管, 主要使用硬質膽道鏡取肝內外膽管結石, 實踐證明是可以取凈大部分肝內外膽管結石。若膽總管不擴張者, 可以結合術中超聲定位, 按需要延長切口于上述4個肝內膽管路徑膽道鏡取石。另外強調膽道鏡探查時鏡末端使用專利保護設備, 術中對肝內膽管損傷非常小, 術中出血量少, 術后膽道出血發生率低。硬質膽道鏡基本可以到達一級、二級、擴張的三級膽管, 操控性比纖維膽道鏡更優, 取石更方便、高效, 很少需要使用纖維膽道鏡。盡可能一次手術取凈結石, 住院時間短,易讓患者接受。實踐證明結石取凈率、出血量方面均有一定優勢。而對于全肝結石或半肝切除、一級或二級膽管狹窄者可行肝膽管盆式Roux-en-Y盆式引流［3］。對于合并膽管狹窄、相應肝葉(段)纖維化、萎縮的患者, 肝切除為最有效的治療方法, 單純取石沒有治療效果。術中先使用雙極電凝或超聲刀切開表淺肝組織；肝門區和重要脈管行程附近使用CUSA, 將重要的脈管分離、解剖出來, 小的血管直接使用雙極電凝處理, 大的血管予鉗夾、1號絲線結扎或縫扎。擴張后的膽管可進入硬質膽道鏡探查取石, 完畢后使用5-0無損傷縫線連續縫合。小的肝斷面可以作對吻縫合, 寬大的肝斷面則敞開, 徹底止血和縫扎膽管后, 使用封閉膠和肝圓韌帶或網膜粘合封閉。由于基層醫院的設備和技術限制, 本組患者術前評估時均選擇肝葉切除選擇難度不太大的肝段, 部分患者未能做到解剖型肝切除。硬質膽道鏡多入路治療肝內外膽管結石結石取凈率高, 復發率、嚴重并發癥發生率低, 近期效果良好。

［1］ 梁力建, 黃潔夫, 呂明德, 等.肝切除術治療肝內結石354例.中華外科雜志, 1998, 36(4):209-211.

［2］ 吳金術.肝內膽管結石診斷的新視覺.湖南師范大學學報, 2011, 8(3):1-2.

［3］ 吳金術, 田秉璋.肝膽管盆式引流Roux-Y術治療肝內膽管結石的經驗.肝膽胰外科雜志, 2011, 23(3):182-183.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.040

2015-03-12］

511470 廣州市南沙區第六人民醫院外一科