采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨腫瘤術后骨缺損的臨床價值研究*

鄭巧儀 陳覺堯 周華章

下顎骨本身具有角度和弧度，正因為這樣的形狀使得下頜骨重建有很大的難度，在重建的過程中不僅要注意下頜骨的正常外形，還必須對腓骨進行塑形[1-3]。因此，本文采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨腫瘤術后骨缺損，具有較高的臨床應用價值，現將報告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用本院于2014年收治的10例腫瘤術后骨缺損患者，所有患者采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨腫瘤術后骨缺損的方式進行治療，有5例患者行折疊修復，5例行部分折疊修復，即下頜支缺損行單層腓骨修復。其中男5例，女5例，年齡27~50歲，平均（37.2±2.3）歲。根據腫瘤病變類型，屬于角化囊性瘤有3例，屬于成秞細胞瘤有6例，屬于下頜牙齦癌有1例。所有患者均行頜骨腫瘤切除術并在術后行下頜骨1期重建。

1.2 治療方法 所有患者均進行全身麻醉，采用經鼻插管麻醉的方式，將手術分成兩組，其中第一組是行原發病灶和下頜骨分節段性切除術，在進行下頜骨切除術之前將下頜骨的形態和長度保存好，為后期腓骨塑行和重建下頜骨做準備。其中下頜骨切除的長度以4~10.5 cm為宜，截骨選定的位置應在下牙槽神經孔上方1 cm處，并且在術中應留意留存髁突[3]。第二組是行血管化腓骨肌瓣移植，嚴格按照制作腓骨瓣的要求去制作。其中腓骨瓣長度應以9.5~16 cm為宜，所有患者在術中均攜帶皮島，為后期操作進行檢測。結合下頜骨的形態行截骨塑性形，可分成2~4段，需要注意的是在折疊處將腓骨進行仔細分離骨膜后行垂直截斷并及時修正斷端處，讓其與剩余正常殘端相吻合[4]。非折疊處均采用楔形的形狀進行截骨，應保證骨量充足，且每一個斷端之間緊密粘合，有助于術后的愈合。由于下頜骨缺損進行折疊修復處理的部位是下頜體和頦部，有5例患者行折疊修復，5例行部分折疊修復，即下頜支缺損行單層腓骨修復。在進行折疊的過程中，腓骨非血管蒂側骨質之間應相互平行粘合，并將血管蒂外露于折疊腓骨段之外，同時也應防止血管蒂受到擠壓和扭轉。在完成塑形滯后，要用微型鈦板進行內固定。并在顯微鏡的輔助下，將腓動脈、面動脈、甲狀腺上動脈三者進行同時吻合，后期經過皮島進行檢測腓骨血運情況，若血運正常則將各創口進行縫合，并在頸部區放置負壓引流管[5]。

1.3 療效評定標準 治愈：患者經過半年的治療后，患者對頜面部外觀滿意，口齒清晰，吞咽正常，無并發癥，開口度在3~3.5 cm范圍；有效：患者對頜面部外觀較為滿意，口齒較清晰，吞咽功能基本正常，并發癥少，開口度在2~2.5 cm范圍；無效：上述癥狀沒有任何改善。

2 結果

2.1 患者接受血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨后恢復情況 所有患者行移植腓骨肌皮瓣全部成功，且腿部術區和頜面部的傷口均在1期的全部愈合，患者對頜面部外觀滿意，口齒清晰，吞咽正常，無并發癥。9例治愈，1例有效，有效率100%。

2.2 患者接受血管化腓骨移植重建下頜骨后進行2期修復情況 9例患者行義齒修復后，其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術后半年經復查，通過全景片看出患者的移植腓骨愈合情況良好，患者非常滿意。10例患者中，5例義齒修復，4例可摘除義齒修復，1例未行義齒修復。90%患者行義齒修復后，其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術后半年經復查，患者的移植腓骨愈合情況良好。

3 討論

腓骨骨肌皮瓣其供骨長度充足、可按照下頜骨缺損的位置和形態進行靈活塑形，骨量充足、術后外觀恢復滿意，且皮島能很好地修復軟組織缺損等多種優勢[6]，臨床上，在修復下頜骨缺損通常是在腓骨骨肌皮瓣處進行，特別是在半側下頜骨缺損或是全下頜骨缺損等修復中具有非常明顯的優勢。初期的單層血管化游離腓骨修復重建技術過多的注重頜骨的連續性而對患者的咬合和咀嚼功能恢復所需要的骨量不足問題缺乏一定的考慮。有相關數據顯示，人體正常的腓骨高度是13.1~17.1 mm，而采用單層血管化腓骨移植進行修復，無法很好的符合下頜骨缺損區骨組織完全修復重建的條件，使得術后牙槽神經突結構明顯，為后期的義齒修復和種植帶來很大的困難[7]。由于存在高度不足，也間接導致局部畸形，進而影響患者頜面部外觀美感。由此研究學者提出采用平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術，該項技術的應用使得患者頜面部外觀和功能都非常良好，但該項技術對下頜骨高度要求也相當嚴格，其高度需要是腓骨寬度的兩倍以上，如果無法滿足則會造成下頜骨重建后過高，頜間距離變小[8]。也有研究學者提出采用折疊腓骨瓣修復重建下頜骨技術，該項技術可使下頜骨高度恢復到3~3.8 cm，但該項技術僅適用于牙頜關系正常的年輕患者，針對牙槽嵴吸收顯著患者則效果不明顯[9]。

因此本文中采用的血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術，綜合剛提到的兩項技術，在操作簡便下，更好的完成下頜骨缺損的重建治療。采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術同樣會面臨術后并發癥，因此在手術過程中要十分小心。對骨段進行截開分段后，血管蒂形成了環狀，此時在折疊修正時應注意防止血管蒂受到擠壓或是扭轉，并且在截骨的時候應小心保護好每個骨斷之間的骨膜血供關系和保證每個骨斷截骨斷面之間的緊密粘合，防止腓骨瓣在血運過程中受到損害。本研究中通過給患者攜帶皮島，使得在修復軟組織缺損時通過皮島進行血運檢測，考慮到皮島后期帶來的安全隱患，如探診出血等炎癥，因此，在手術中應將皮島放置在移植腓骨的舌側面或是頰側面，要盡量避開骨嵴頂部的義齒種植區域。

在進行血管化平行折疊排骨瓣重建下顎骨手術后，需要行義齒修復，這樣才算是完成下頜骨功能重建。義齒修復是一個不可缺少的環節[10]。在2期進行義齒種植可以有效避免下顎骨重建后由于骨段移位產生的影響，而且利于義齒的固定。本研究中，5例患者行2期義齒修復，4例行可摘除義齒修復，1例未行義齒修復。行義齒修復的患者其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術后半年經復查，通過全景片看出患者的移植腓骨愈合情況良好，患者非常滿意。

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