第四腦室囊蟲病39例手術分析

王松周 鄭華鋒 萬要輝

第四腦室囊蟲病39例手術分析

王松周 鄭華鋒 萬要輝

目的 探討第四腦室囊蟲病的最佳治療方案。方法 回顧性分析39例第四腦室囊蟲病的臨床資料, 探討第四腦室囊蟲病的發病機制和手術方法。結果 本組39例均行手術治療, 術后常規抗囊蟲治療1～3個月。隨訪3年, 8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例患者死于急性心肌梗死, 1例患者死于大面積腦梗。其余31例患者未見復發。結論 治療第四腦室囊蟲病, 首選手術治療, 手術中注意完整摘除囊腫, 可以取得滿意療效和預后。

第四腦室；囊蟲??；手術

腦囊蟲病的發病率比較高, 約占囊蟲病的60%～80%, 多見于腦膜、大腦皮層, 亦見于腦室［1］。在腦室內的孤立性囊蟲囊腫, 通常見于第四腦室。本組39例第四腦室囊蟲病均經手術后病理證實, 且療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例第四腦室囊蟲病患者, 其中男25例,女14例, 男女比1.8：1；年齡9～21歲23例, 22～62歲16例；病程2周～7年。檢查有皮下囊性結節的17例, 視乳頭水腫32例, 排絳蟲史11例。

1.2 臨床表現 頭痛31例, 嘔吐37例, 頭暈21例, Brun征26例, 視乳頭水腫32例, 皮下結節17例, 強迫頭位8例。

1.3 輔助檢查 本組39例患者行頭顱CT檢查, 均顯示梗阻性腦積水。其中36例平掃第四腦室內呈現囊性低密度區,側腦室與三腦室呈對稱性擴大, 提示第四腦室占位性病變,梗阻性腦積水。3例側腦室和三腦室顯示擴張, 未見明顯占位。33例行MRI檢查, 顯示第四腦室內囊性病變呈長T1和長T2信號, 其中見高信號頭節20例。39例均行腰穿檢查,腦脊液壓力增高34例, 白細胞增多19例, 蛋白增高10例。腦脊液囊補試驗39例, 其中30例陽性, 血液補體試驗29例,其中18例陽性。

1.4 手術方法 采用氣管內插管全身麻醉, 取俯臥或坐位。作枕后正中切口, 從枕外粗隆上2 cm開始, 向下延伸至第四頸椎棘突。用顱骨鉆在枕鱗部鉆孔, 用咬骨鉗咬除枕骨鱗部,咬開枕骨大孔及寰椎后弓約2 cm, 其中7例未咬除寰椎后弓?！癥”行剪開硬腦膜, 暴露第四腦室正中孔。本組39例手術均順利找到囊腫, 用細吸引器頭輕輕吸起腫物, 完整取出囊腫。

2 結果

本組39例患者均行顱后窩開顱囊蟲摘除術, 術后復查頭顱CT, 擴張的腦室明顯縮小, 梗阻性腦積水得到明顯改善,臨床癥狀均明顯緩解或消失。39例病理報告證實為豬囊蟲病, 全部治愈出院。常規抗囊蟲病治療1～3個月, 隨訪3年。8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面積腦梗。其余31例患者未見復發。

3 討論

第四腦室囊蟲病因造成腦脊液循環通路受阻, 導致阻塞性腦積水, 引起顱內壓升高甚至腦疝猝死。首次報道第四腦室囊蟲病的是早在1956年的Brikkorstaff等, 之后文獻報道陸續才有。囊尾蚴俗稱“囊蟲”, 豬絳蟲蟲卵被中間宿主吞食后孵出六鉤蚴, 其鉆入腸壁隨血液到達組織內發育成囊尾蚴［2,3］。六鉤蚴隨血液進入腦室脈絡叢而形成腦室型囊蟲病,腦上部腦室系統腦脊液的必經通道是第四腦室, 幼蟲可以經過室間孔、導水管而進入第四腦室。因為囊壁發生滲透壓的調節改變, 吸收大量腦脊液, 幼蟲的體積逐漸膨脹變大, 形成大囊泡。由于腦室側孔或正中孔的關系, 囊泡不能溢出而滯留在第四腦室繼續生長發育。因此, 腦室系統囊蟲病最多見于第四腦室。再者, 囊蟲毒素作用于腦室脈絡叢, 使其分泌增多, 囊蟲即會浮游于腦脊液中, 或者阻塞中孔, 導致腦脊液循環障礙, 腦室變形, 產生梗阻性腦積水, 形成高顱壓癥。

Brun征是第四腦室囊蟲病的特異性表現。即轉頭時突然出現眩暈、嘔吐等癥狀。本組39例中26例有Brun征占66.7%, 說明此體征具有特異性。本組有頭痛31例(79.5%),嘔吐37例(94.9%), 視乳頭水腫32例(82.1%), 強迫頭位8例(20.5%), 皮下囊性結節17例(43.6%), 排絳蟲11例(28.2%)。影像學檢查本組39例(100.0%)均顯示梗阻性腦積水, 而且36例(92.3%)顯示第四腦室占位性病變, MRI顯示頭節20例(51.3%)。腦脊液囊補試驗39例, 其中30例(76.9%)陽性, 血液補體試驗29例, 其中18例(62.1%)陽性。綜合上述臨床資料, 第四腦室囊蟲病應根據以下幾點來確診：①大便有絳蟲節片。②皮下囊性結節活檢證明為囊蟲。③確定腦實質內有囊蟲。④實驗室檢查血液、腦脊液囊蟲免疫試驗陽性。⑤CT及MRI顯示第四腦室有占位和梗阻性腦積水, 且有頭節顯影。⑥有食米豬肉史。以上1～4項中某一項加第5項即可作為該病的主要診斷標準, 第6項為補充診斷標準。

腦室內囊蟲最常見部位是第四腦室, 不論多發或單發,均可引起梗阻性腦積水, 為最佳手術適應證［4］。第四腦室囊蟲病治療以手術為首選, 輔以藥物治療［5,6］。手術前做常規的準備, 其中, 應重點注意糾正嚴重的高顱壓, 避免術中可能出現急性腦膨出而影響手術進程。本組39例患者, 11例術前先行經側腦室腦脊液外引流。28例術前均應用甘露醇、激素等藥物脫水, 術中在剪開硬腦膜前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇250～500 ml, 手術過程腦壓平穩, 術中未發生腦膨出。說明脫水治療與腦室腦脊液外引流同樣是預防腦膨出的有效措施。手術中盡可能做到囊腫完整娩出, 操作時應用放開側孔的吸引器頭, 利用低負壓輕輕吸起囊腫, 然后從四腦室完整取出。這不但防止了吸引器頭吸入囊腫的情況, 而且也避免了取囊蟲時囊腫破裂的可能, 從而很大程度的降低了腦囊蟲再感染的風險。如囊腫巨大, 則不可強行吸引或牽拉, 以免造成囊泡破潰?？梢栽谔幚砗贸隹诘恼尺B后用注射器抽出大部分囊液, 電凝封閉穿刺口后再小心用吸引器娩出［7］。本組39例患者均應用此手術方法治愈, 術后常規藥物治療。隨訪3年, 8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面積腦梗。其余31患者未見復發。

綜上所述, 第四腦室囊蟲病一旦確診不宜保守治療, 手術療效滿意, 而且, 治愈本病的關鍵是完整摘除囊腫。

［1］ 史玉泉.實用神經病學.上海：上海科技出版社, 1994:447-448.

［2］ 賈沛哲, 解旭東 , 王瑞先.第四腦室囊蟲病1例誤診分析.中國實用神經疾病雜志, 2014(7):129-130.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.063

2014-11-03］

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