超聲心動圖與心電圖在肥厚型心肌病診斷中的價值

焦曉芳

超聲心動圖與心電圖在肥厚型心肌病診斷中的價值

焦曉芳

目的 探討肥厚型心肌病患者的超聲心動圖及心電圖表現。方法 選取已經確診的肥厚型心肌患者46例, 其中肥厚梗阻型18例, 肥厚非梗阻型28例, 進行常規十二導聯心電圖及二維超聲心動圖檢查。結果 大多數肥厚型心肌病患者均有不同程度的ST-T改變、病理性Q波、電軸偏轉伴發心律失常及典型超聲表現。結論 重視超聲心動圖表現與心電圖改變及臨床表現相結合可以提高肥厚型心肌病的檢出率和診斷率, 尤其對無癥狀的心尖肥厚型心肌病, 同時對臨床隨訪觀察及治療有重要的指導作用。

肥厚型心肌病；心電圖；超聲心動圖

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy HCM)的特征是左心室心肌異常肥厚, 左心室重量明顯增加而左心室腔正常或減小, 左心室收縮功能大多正常, 但多數存在左心室舒張功能異常［1］。病因多數未明確, 可能是以常染色體顯性遺傳為主的一種原發性病變, 發病沒有明顯的性別及年齡差異,病程及臨床表現復雜多樣, 多數患者可長期存活, 也可出現猝死、心力衰竭和腦卒中等嚴重事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肥厚型心肌病46例, 男29例, 女17例；年齡17～78歲, 平均年齡47歲, 其中35例(76%)患者有臨床癥狀如胸悶、氣短、心悸、呼吸困難、暈厥類冠心病表現,另11例(24%)患者無明顯臨床癥狀僅體檢中發現。

1.2 方法 所有患者均常規做12導聯心電圖, 必要的可加做V7、V8、V9及R2、R3、R4導聯；超聲心動圖主要檢查標準胸骨旁左室長軸、左室短軸切面(二尖瓣及乳頭肌水平)、心尖四腔心及心尖五腔。分別觀察心室壁增厚的部位、心肌回聲變化、二尖瓣及腱索形態運動, 二維及彩色多普勒觀察有無左室流出道梗阻, 脈沖多普勒看左室流出道血流速度是否加快綜合判斷梗阻程度。M型超聲心動圖檢查時注意左室流出道寬度、二尖瓣前葉CD段有無前向運動(SAM征)及主動脈瓣有無提前關閉現象。左心室收縮及舒張功能測定。

2 結果

2.1 心電圖改變特征 在無癥狀肥厚型心肌病患者中, 25%心電圖正常, 而有癥狀者只有5%心電圖正常, 主要改變為ST-T壓低、心房增大和左室肥厚, 可出現異常Q波, 異常Q波的特點是Q波深而不寬, 持久不變, 而且同一導聯的T波常是直立的, 多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6導聯, 也可見于Ⅰ、aVF或V1、V2、V3導聯, 同時有的患者胸前導聯可出現巨大倒置T波, 此時多提示為心尖肥厚型。心律失常也比較常見, 30%～35%伴有陣發性心房顫動或室上性心動過速, 25%～30%有短陣室性心動過速, 部分患者伴有持續心房顫動, 右束支傳導阻滯［2］。心律失常隨著年齡增長而增加。

2.2 超聲心動圖表現 非對稱性肥厚型心肌病以室間隔非對稱肥厚為主要表現, 室間隔與左室后壁心肌厚度之比＞1.3～1.5或室間隔厚度＞15 mm, 即為非對稱室間隔肥厚。室間隔的厚度變化極大, 從輕度肥厚13 mm到重度肥厚30 mm不等, 最厚可達40 mm, 心肌回聲紊亂、粗糙、呈斑點狀、毛玻璃樣, 乳頭肌回聲增強［3］。可能與心肌纖維排列紊亂及熒光物質沉積有關。左室心腔減小, 收縮期心腔甚至閉塞尤其是心尖肥厚型。室間隔中上部肥厚的心肌凸向左室流出道造成左室流出道狹窄, 為梗阻型肥厚心肌病。梗阻型心肌病在M型上可出現二尖瓣收縮期前移(SAM征), 大部分文獻認為快速血流的牽拉推動力是導致該現象的主要原因, 但SAM征并不是梗阻型心肌病的特異性表現。左室流出道壓力階差＞30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時提示有梗阻, 左室流出道梗阻時, 左室流出道血流頻譜出現呈“匕首樣”的特征頻譜,即收縮中晚期血流流速達峰值或血流上升支有切跡, 占據收縮期, 峰值流速加快, 左室流出道越狹窄, 流速越快, 且左室射血時間越長, 一般為2.0 m/s左右, 多數＞4.0 m/s。注意梗阻位置可能位于室間隔中段水平, 不要誤將二尖瓣返流頻譜認為左室流出道血流頻譜。彩色多普勒可直接顯示左室流出道的收縮期射流束, 梗阻者左室流出道內收縮早期五彩細窄血流束, 并向主動脈瓣及瓣上延伸, 狹窄越重, 色彩混疊嚴重, 彩色血流最窄的部分即左室流出道梗阻部位。根據肥厚部位不同可起至不同的水平。

2.3 肥厚型心肌病心功能改變 肥厚型心肌病患者可出現心功能不全, 由于心肌細胞肥大、排列紊亂, 結締組織增生,心肌肥厚、纖維化導致左心室僵硬度增加, 舒張功能受損。左心室收縮功能異常表現為室間隔收縮減弱, 但由于左室后壁代償性收縮功能增強, 左室射血分數常常正常或略有增加,在疾病晚期, 由于心肌纖維化導致肌壁變薄, 左室收縮功能受損, 左心室射血分數可下降［4］。但本組研究中所以患者左心室射血分數均正常, 70%患者舒張功能減低。可能與本組患者都為非晚期病例有關。

3 討論

心臟彩色多普勒超聲心動圖具有分辨率高、無已知危害、經濟方便等特性已廣泛被臨床用作為心臟的常規檢查及肥厚型心肌病的評價工具, 而心電圖是心內科臨床一項常規的檢查手段；兩者結合起來在肥厚型心肌病的診斷上會更加方便、準確。大大提高了肥厚型心肌病到檢出率, 尤其對一些臨床癥狀為胸疼、乏力、勞力性呼吸困難、一過性暈厥的患者,同時心電圖出現ST段、T波改變, 或有異常Q波, 而心電圖卻無動態演變, 與臨床上心肌酶改變不符, 首先要考慮肥厚型心肌病, 然后進行心臟超聲檢查, 尤其對無明顯臨床癥狀只有心電圖提示胸前導連深大倒置的T波, 更應注重對左室心尖部掃查, 看是否存在心尖肥厚型心肌病。同時超聲心動圖可以對肥厚型心肌病的類型及程度進行評估, 判斷是否為梗阻型及梗阻程度, 有無瓣膜返流及心臟功能變化, 對臨床診斷及治療有重要的指導作用。

［1］ 張貴燦.現代超聲心動圖學：基礎與臨床.福州：福建科學技術出版社, 2003:150-153.

［2］ 劉延玲, 熊鑒然.臨床超聲心動圖學.第2版.北京：科學出版社, 2007:873-879.

［3］ 王新房.超聲心動圖學.第4版.北京：北京人民衛生出版社, 2009:500-504.

［4］ 毛煥元, 曹林生.心臟病學.第2版.北京：人民衛生出版社, 2001:1177-1181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.045

2014-11-28］

112003 遼寧省精神衛生中心電診科