鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎65例療效分析

李維文 龐帥 周瑾

鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎65例療效分析

李維文 龐帥 周瑾

目的 探討鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術的手術方法和臨床效果。方法 對65例(68眼)患者采用鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎, 同期行鼻內鏡下手術治療鼻腔疾病, 隨診觀察6個月以上。結果 58例治愈, 5例好轉中有2例術后1年后息肉復發。治愈率為89%, 總有效率100%。結論 鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術是治療慢性淚囊炎的切實可行的手術方法。

鼻內鏡；慢性淚囊炎；鼻腔疾病；手術治療

慢性淚囊炎為眼科常見疾病, 主要由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起, 以往主要由眼科醫生經鼻外途徑進行手術治療,患者的面部會留下手術瘢痕, 影響美觀, 且由于淚囊與鼻淚管和鼻腔的解剖關系毗鄰密切, 有的患者往往伴隨有鼻腔疾病［1］。如果單純鼻外徑路行淚囊手術, 忽略鼻腔疾病的治療,則很難達到理想效果, 隨著鼻內鏡手術的發展, 由鼻科醫生在鼻內鏡下行鼻腔淚囊造口術, 同時處理鼻腔疾病, 術后效果大大提高。本科自2012年1月～2014年1月采用鼻內窺鏡下經鼻徑路手術治療65例(68眼)慢性淚囊炎, 并同期處理鼻腔疾病, 治療效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者65例, 其中男16例(16只眼), 女49例(52只眼), 年齡45～68歲, 平均年齡49歲。病程0.6～13年, 均存在有長期溢淚、溢膿, 用手指擠壓淚囊部, 有黏液或黏膿性分泌物自淚小點流出。術前淚道沖洗提示鼻淚管不通, 術前鼻內鏡檢查：鼻中隔偏曲合并鉤突肥大12例, 鼻中隔偏曲合并中鼻甲肥大35例, 鼻中隔偏曲合并篩泡肥大10例, 鼻息肉8例。

1.2 治療方法 術前沖洗淚道, 淚道碘油造影［2］：顯示阻塞部位和淚囊解剖位置和大小, 排除伴發的淚囊以上部位阻塞性病變。術前行CT檢查, 評估淚囊大小和淚囊周圍骨質的厚薄。行鼻內鏡檢查及鼻竇CT檢查, 確診伴隨的鼻腔、鼻竇疾病情況。

手術采用德國艾克松(XION)內窺鏡進行, 以1%地卡因加1‰腎上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉,中鼻甲前下方鼻腔外側壁黏膜以2%利多卡因行黏膜下浸潤麻醉, 根據患者病情, 伴有鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉的患者, 先行傳統鼻內鏡手術治療鼻腔疾病。再在鼻內窺鏡的引導下行鼻腔淚囊手術。首先, 根據軸位CT圖像及淚囊在鼻腔外側壁的投影, 定位淚囊位于中鼻甲腋前方, 上界在中鼻甲腋上8 mm, 前界位上頜骨額突, 后界為鉤突。在鼻腔外側壁, 以鉤突為后界, 自中鼻甲腋前上起, 以黏膜切開刀切開鼻腔外側壁黏骨膜, 制作一蒂位于中鼻甲腋上方, 范圍12 mm×20 mm的黏骨膜瓣, 以剝離子將黏骨膜瓣向上分離并翻轉固定, 顯露上頜骨額突、淚骨及淚頜縫。用電鉆磨去上頜骨額突, 分離淚骨前部并將其咬去形成10 mm×15 mm大小骨窗, 暴露淚囊內壁。自淚囊內側壁做一縱行切口, 約1 cm,上下切口前后呈T型延伸使淚囊內壁形成門壁前后瓣, 用含地塞米松、慶大霉素的生理鹽水作淚道沖洗, 清除術腔血性分泌物, 將前后瓣分別與相應的鼻黏膜縫合, 以浸有慶大霉素的明膠海綿壓迫造孔口, 鼻腔以涂有四環素可的松眼膏的膨脹海綿填塞, 術后2 d抽出鼻腔內填塞膨脹海綿, 3～4 d后取出造孔口處明膠海綿, 以左氧氟沙星滴眼液經上淚小點沖洗淚道。術后1周在內窺鏡下吸除鼻腔內血痂、分泌物及肉芽組織。術后常規應用抗生素7 d。沖洗1次/周, 1個月后沖洗1次/月, 隨診6個月以上。

1.3 療效評定標準［3］治愈：鼻內鏡下淚囊造口形成, 寬敞,口緣及周圍創面完成上皮化, 淚溢和下淚小點流膿等癥狀消失, 沖洗淚道通暢；好轉：鼻內鏡下淚囊造口形成, 上皮化完成, 但較狹窄, 沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：鼻內鏡下淚囊造口閉鎖, 沖洗淚道不通或加壓后仍不通, 癥狀無緩解。治愈和好轉均視為手術成功, 二者相加為總有效率。

2 結果

全部患者均隨診6個月以上, 58例治愈, 7例好轉中有2例術后1年息肉復發。治愈率為89%, 總有效率100%。

3 討論

隨著鼻內鏡的廣泛應用及鼻內鏡技術的日漸成熟, 鼻內鏡手術因其具有組織損傷小, 視野清晰, 不影響美觀, 操作精確等優點, 逐漸有取代傳統的鼻外徑路手術的趨勢。慢性淚囊炎通常伴隨有鼻腔疾病。而且, 鼻腔疾病的存在常是淚道疾病的病因和影響治療淚道疾病的療效的重要因素, 因此對影響手術操作和有可能妨礙淚囊術后引流的鼻部因素, 應同期給予處理。

隨著技術的不斷改進和日趨精湛, 該術式與傳統術式比較, 已有明顯優勢［4］：①不經面部切口, 不影響美觀；②鼻內窺鏡直視下操作, 視野清晰, 操作精確, 損傷小； ③淚囊內側壁骨質較薄, 造骨孔省時省力, 且不損傷內眥韌帶和肌肉, 并發癥少, 成功率高；④同期處理鼻腔疾病, 既減少患者的診療費用又縮短疾病治療時間, 提高手術成功率。

但該術式仍然存在一些困難和問題［5］：①伴有鼻竇炎、鼻息肉的患者, 術中出血較多, 容易造成毗鄰器官、組織的損傷；②淚液收集功能與淚小管和淚囊的虹吸功能密切相關,淚囊鼻腔造口后, 盡管解剖學上淚囊得到完全開放, 但其虹吸功能卻受到了影響, 這也是造成部分患者療效不佳的原因之一；③對于小淚囊的患者, 淚囊定位有時比較困難, 有可能過于靠前而損傷面部軟組織；④術后發生粘連的機會相對較高, 患者能否規范隨訪, 及時處理鼻腔痂皮或分泌物及術后的藥物治療和淚道沖洗清理是否合理規范也是影響療效的重要因素, 對部分淚囊黏膜水腫的病例, 鼻腔局部應用類固醇激素是否有效, 尚未得到驗證。因此, 開展此項技術, 術前慎重選擇病例, 術中準確確定淚囊在鼻腔外側壁的投影位置, 術后綜合治療與處理才是淚囊鼻腔造孔手術成功的重要保證［6］。

綜上所述, 鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術不僅避免了面部遺留瘢痕, 且使術中視野更加清晰, 組織損傷更小, 手術操作更精確, 安全易行, 是治療慢性淚囊炎的有效方法, 值得大力推廣應用。

［1］ 韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京:人民衛生出版社, 2001:154.

［2］ 許庚, 李源.內竇鏡鼻竇外科學.廣州:暨南大學出版社, 1994:188.

［3］ 陳菁華, 海鷗.鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術14例臨床分析.國際眼科雜志, 2006, 6(4):957-958.

［4］ 韓德民, 周兵.鼻內窺鏡外科學.北京:人民衛生出版社, 2002:151.

［5］ 王啟華.實用眼耳鼻咽喉解剖學.北京:人民衛生出版社, 2002:117-120.

［6］ 管志偉, 尹志軍, 張敏.普通額鏡下鼻內激光淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎.臨床耳鼻咽喉科雜志, 1997, 9(11):390.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.042

2014-11-05］

462000 漯河市中心醫院耳鼻喉科(李維文 周瑾)；漯河市第三人民醫院耳鼻喉科(龐帥)