Ⅲ期直腸癌前切除術中預防性腸造瘺還納時機的選擇

李劍 韓廣森 任瑩坤 潤增慈 王有財

Ⅲ期直腸癌前切除術中預防性腸造瘺還納時機的選擇

李劍 韓廣森 任瑩坤 潤增慈 王有財

目的 探討Ⅲ期直腸癌前切除術中預防性腸造瘺的最佳還納時機。方法 回顧性分析11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術后盆腔局部復發高危時間和造瘺口還納的最佳時機。結果 11例患者中有3例患者分別在術后第7、11、13個月發生局部復發和(或)遠處轉移,其中1例患者在術后第11個月擬行造瘺口還納時發現盆腔局部復發。結論 Ⅲ期直腸癌患者術后局部復發率較高, 術后1年后其復發風險顯著降低, 因此, 建議接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者在術后1年后再考慮還納造瘺口。

直腸腫瘤；預防性腸造口；外科手術

直腸癌是常見惡性腫瘤之一, 約占大腸癌總發病率的60%～70%, 且多以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數, 占全部直腸癌的75%。目前, 手術切除仍是治療直腸癌的最主要手段。當前對于中下段直腸癌在治療策略上主要采用標準的全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)。這一新技術在1982年由Hlead 等提出, 但TME 術后吻合口瘺(anastomosis fistula)的發生率明顯增加, 有學者的前瞻性研究顯示吻合口瘺從非TME的8%增加到TME 的16%。盡管近年來直腸癌外科取得了很大的進步, 但是吻合口瘺一直是直腸癌術后常見和嚴重的并發癥。文獻報道直腸癌術后吻合口瘺的發生率為3%～19%［1］。吻合口瘺一旦發生致死幾率達25%～50%, 許多文獻報道吻合口瘺會導致患者生存質量降低和局部復發率增加。術中預防性腸造瘺能夠有效降低術后吻合口瘺的發生率、吻合口瘺后再手術率和吻合口瘺相關死亡率。本研究回顧性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 探討Ⅲ期直腸癌患者術后造瘺口還納時機的選擇, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直腸癌根治術并行預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者,其中男7例, 女4例, 術后病理分期均為Ⅲ期, 其中橫結腸造瘺9例, 回腸造瘺2例。術后定期隨訪(每3個月1次)。

1.2 方法 回顧性分析11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術后盆腔局部復發高危時間和造瘺口還納的最佳時機。

2 結果

11例患者術后均接受輔助放、化療, 隨訪至今, 無失訪病例, 無死亡病例, 隨訪最長時間者為26個月, 最短為13個月。其中3例患者術后7、11、13個月發現局部復發、伴或不伴遠處轉移, 8例患者在術后6～14個月內接受造口還納手術。病例6術后出現吻合口瘺, 采用充分引流等保守治療后痊愈, 病例2由于高齡, 患者已適應結腸造瘺口并能自行護理, 與家屬溝通后未行還納手術, 病例4和病例7因患者回腸造瘺排便較稀, 引起周圍皮膚不適而不能耐受, 分別于術后6個月和10個月接受還納手術, 病例5在術后11個多月時因不能耐受造口, 強烈要求還納造瘺口, 術中探查發現盆腔復發, 病例8和病例11在術后13個月和7個月發現局部復發, 病例11伴有肝肺轉移。

3 討論

國內外研究已經證明預防性結腸/回腸造瘺能夠有效降低直腸癌前切除術后吻合口瘺的風險及吻合口瘺后再手術率, 但患者需在術后3～6個月后接受二次手術還納造瘺口,可能會并發切口感染、腸瘺等并發癥, 因此對于中低位直腸癌前切除術是否常規行預防性腸造瘺至今沒有定論。在以往的臨床研究中總結出一系列評價體系(吻合口位置、血供、張力等), 使術者在術中能夠客觀的評估術后吻合口瘺的風險, 決定是否行預防性腸造瘺, 顯著降低了術后吻合口瘺的發生率。

雖然接受了根治性手術, 但是直腸癌術后局部復發仍然是困擾外科醫生的難題, 其發生率高達7.6%～11.3%, 而Ⅲ期直腸癌患者其術后局部復發率更高［2］。直腸癌術后局部復發通常在術后2年內, 而6～12個月為復發高峰期［3］, 本研究中3例患者分別于術后7、11、13個月時發生局部復發, 其中病例5腫瘤侵及周圍臟器, 術中聯合子宮、雙附件切除,術后11個月行橫結腸造口還納時發現盆腔局部復發, 但無腸道梗阻, 還納結腸造瘺口并切除復發腫瘤后轉內科行綜合治療。在吸取了病例5的教訓后, 病例8在術后1年時暫緩還納結腸造口, 術后13個月復查時發現盆腔局部復發, 最終未行結腸造口還納。病例11在術后7個月時發現盆腔局部復發伴肝肺轉移, 也未行結腸造口還納。

11例行預防性腸造瘺的患者中有2例為回腸造瘺, 其中病例4由于難以忍受造口排出腸液對于周圍皮膚的刺激而與術后6個月時接受造口還納手術, 病例7于術后10個月時接受造口還納手術, 2例患者至今無瘤生存。

病例2為高齡患者, 術后恢復良好, 能夠自行護理造口并逐漸適應排便方式的改變, 術后1年與該患者及其家屬溝通, 告知造口還納風險及利弊, 最終患者及家屬拒絕接受造口還納手術, 預防性橫結腸造口成為永久性造口。另外8例行預防性橫結腸造瘺的患者中除了3例復發患者外均于至少術后1年時接受造口還納手術, 術后隨訪至今未發現腫瘤復發。

對于Ⅲ期直腸癌患者, 由于其較高的術后局部復發率,對于術中行預防性造瘺術者術后造瘺口還納時機的把握至關重要, 因為直腸癌患者在接受根治性手術后1年后其局部復發風險顯著下降, 因此建議在術后1年后再考慮行造口還納。若術后過早還納造口, 一旦患者發生局部復發, 可能導致吻合口狹窄, 甚至梗阻而不得不再次手術造瘺, 不但增加患者手術風險和痛苦, 而且給患者家庭帶來更大的經濟壓力。接受預防性造瘺的患者通常都有強烈的還納造口的愿望, 在臨床工作中也經常遇到患者反復要求盡早還納造口的情況, 在這種情況下醫生應盡量勸說患者, 尤其對于Ⅲ期直腸癌患者,一定要與患者及其家屬充分溝通, 告知過早還納造口可能存在的風險, 建議患者等到局部復發高峰期(術后12個月)后再考慮還納造瘺口。

此外, 對于Ⅲ期直腸癌患者, 術中若行預防性腸造瘺術,建議盡量行橫結腸造瘺, 因為其可能成為永久性造瘺；回腸造瘺由于排便較稀, 對于造口周圍皮膚刺激較大, 患者術后生活質量受到影響, 適合在術后可短期內還納的患者, 不適宜于行預防性造瘺的Ⅲ期直腸癌患者。因此, 對于接受預防性腸造瘺的直腸癌患者, 要根據其臨床分期不同選擇造口還納時機, 不能一概而論。

［1］ Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al.Mortality and morbidity after surgery of m id and rectal cancer.Results of a French prospective multicetric study.Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29(5):509-514.

［2］ Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.Br J Surg, 2005, 92(2):211-216.

［3］ Yun HR, Lee LJ, Park JH, et al.Local recurrence after curative resection in patients with colon and rectal cancers.Int J Colorectal Dis, 2008, 23(11):1081-1087.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.063

2014-12-29］

450003河南省腫瘤醫院(鄭州大學附屬腫瘤醫院)普外科

韓廣森