甲狀腺有關腫瘤診斷體會

李樹斌

甲狀腺有關腫瘤診斷體會

李樹斌

探討甲狀腺腫瘤的臨床病理特點。回顧臨床病檢中病例組織學特點, 并進行總結。依據組織學特點, 絕大部分病例能作出正面確診斷, 少部分病例需借肋免疫組化、基因檢測作出正確診斷。甲狀腺腫瘤依據組織學免疫組化、遺傳學結果, 可作出正確診斷。

甲狀腺腫瘤；組織學特點；免疫組化、基因檢測

在臨床病理活檢中, 甲狀腺疾病很常見, 近年甲狀腺腫瘤發病率上升較快, 特別是甲狀腺乳頭狀癌的發病率明顯上升。甲狀腺常見惡性腫瘤主要有乳頭狀癌、濾泡腺癌、髓樣癌和未分化癌, 甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低, 十年生存率高。甲狀腺未分化癌為惡性腫瘤之一, 預后差, 作出正確的分類顯得尤為重要。臨床病理工作中, 首先進行病理組織學檢查,借助免疫組化、基因檢測技術,作出正確的病理診斷, 為臨床治療工作服務, 現將多年工作中的工作經驗和學習體會總結如下。

1 甲狀腺乳頭狀癌

1.1 甲狀腺乳頭狀癌診斷, 鏡下必須見到特征性組織結構；真性乳頭, 即具有二級以上細長乳頭、無一定方向, 纖維血管軸心、表面覆單層或復層立方狀或低柱狀細胞, 間質內可見水腫, 有數量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤、乳頭狀癌細胞核需有以下特征。①毛玻璃狀核, 表現為染色質細致而彌散, 核染色淡、蒼白, 水洗樣透明, 核圓或卵圓, 核仁小或不明顯, 緊靠核膜下, 需注意：冰凍切片或細胞涂片很少見到,因此被認為是在標本固定或包埋過程中產生的一種人為現象；②核內假包涵體, 表現為胞突入核內的嗜酸性包涵體；③核溝, 核形狀高度不規則, 核膜折疊而形成與核縱軸平行的細溝, 多為1條, 偶見2～3條, 砂粒體, 間質鈣化及骨化常見, 砂粒體, 即同心圓形鈣化小體, 在冰凍切片和細胞涂片中見到可作為診斷甲狀腺乳頭狀癌的重要依據, 需要注意的乳頭狀癌常為多灶性, 有時為雙側, 要廣泛取材, 尋找多發病灶, 防止直徑≤1 cm的乳頭狀微小癌遺漏, 特別是較小的微小的乳頭狀癌＜1 mm, 常呈濾泡性生長, 缺小間質硬化, 容易漏診, 完全或大部分有濾泡構成的癌, 即使僅有10%具有典型乳頭狀癌的細胞核特征, 也應歸入乳頭狀癌, 免疫組化半乳糖凝集素(Galectin-3)(+), 甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)(+),細胞角蛋白19(CK19)(+), 甲狀腺球蛋白(+), 甲狀腺乳頭狀癌遺傳學改變, 主要表現為BRAF點突變, RAS點突變和RET/PTC重排, 文獻報道［1］70%的乳頭狀癌有一種基因改變。

1.2 結節性甲狀腺腫伴有乳頭狀增生, 應與乳頭狀癌鑒別：①乳頭狀增生, 為寬大的假乳頭, 結節內同時有甲狀腺腫的成份背景；②乳頭狀癌有突出的毛玻璃核、核溝、核內包含體,乳頭呈多極分枝, 間質可見砂粒體；③要區別由于固定不充分, 制片引起的細胞核結構不清, 誤認為毛玻璃核, 但仔細觀察無核溝、核內包含體等乳頭狀癌的其他細胞核特征；④一些甲狀腺乳頭狀癌單憑HE染色難以與結節性甲狀腺腫伴有乳頭狀增生區別, 可采用免疫組化檢測甲狀腺過氧化物酶(TPO)的方法, 甲狀腺乳頭狀癌表達為陰性, 結節性甲狀腺腫表達為陽性, 對明確診斷有重要的參考價值［2］, 基因檢測乳頭狀癌可以出現BRAF點突變, RAS點突變或RET/PTC重排；伴有乳頭狀增生的濾泡性腺瘤應與乳狀狀癌鑒別, 腺瘤常有完整包膜, 呈囊實性改變, 纖細或粗的乳頭軸心可見濾泡,乳頭表面被覆圓形, 核深染的單層柱狀細胞, 細胞極向一至,沒有乳頭狀癌細胞學特點。

2 濾泡腺癌

2.1 濾泡腺癌由分化程度不同的濾泡構成, 分化差的形成血竇樣結構, 分化好, 似正常甲狀腺, 無乳頭形成或乳頭狀癌細胞學特點, 癌細胞可有不同程度間變, 核分裂不多見,主要的診斷依據是包膜和(或)血管侵犯, 確定包膜侵犯必須見到腫瘤組織沖斷包膜全層, 或大于包膜厚度的一半以上,瘤細胞必須與包膜垂直或有一定的角度, 確定包膜有無侵犯必須在腫瘤周圍沿包膜處多取材并結合肉眼, 確定切片中的結締組織是包膜還是腫瘤內組織, 血管浸潤最重要的依據是癌細胞穿透血管壁伴血管腔被腫瘤堵塞, 瘤栓附于血管壁上,除血管內腫瘤團附于管壁或伴有血栓時, 瘤栓表面應被覆內皮細胞, TTF-1(+), 甲狀腺球蛋白(+), 低分子CK(+), 基因表現RAS點突變陽性。

2.2 與腺瘤的鑒別診斷 甲狀腺瘤是一類具有濾泡分化完整包膜, 無包膜和脈管浸潤的良性腫瘤, 主要依靠形態區別,表現為一種真性腫瘤, 包膜內組織不同于外周的正常甲狀腺組織, 瘤內有多種排列方式, 濾泡狀或小梁狀等, 細胞可立方形、柱狀, 有圓形深染的核、胞漿部分可出現嗜酸性變、胞漿透明等特殊性改變, 間質可以纖維化、玻璃樣變、鈣化梗死, 免疫組化角蛋白(+)、TTF-1(+)、CK19(-)、降鈣素(-)

3 髓樣癌

髓樣癌組織結構多為實性癌巢, 也可為類癌樣癌巢等,癌細胞大多為圓形, 形狀多樣, 具有豐富血管的間質, 可出現濾泡腺癌或乳頭狀癌特點, 重要的特點：具有多少不定的淀粉樣沉積物, 甲基紫染色呈紫色, 剛果紅染色呈粉紅色,免疫組化示降鈣素陽性反應, 10%～20%為家族性, 為常染色體顯性遺傳, 常合并其他內分泌異常［3］。

4 未分化癌

非分化癌多見于50歲以上婦女, 腫瘤組織有一部分或全部有未分化細胞組成, 形態較多, 主要有鱗狀細胞樣、梭形細胞和巨細胞三種區域, 其形態還可以似多種軟組織肉瘤,癌細胞異形明顯, 常出現病理性核分裂, 癌組織內出血、壞死明顯, 并可伴有大量中性粒細胞浸潤, 最有價值的標記物角蛋白陽性, 可與各種肉瘤鑒別。

5 甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫鑒別診斷

甲狀腺腺瘤的纖維包膜完整, 厚薄較一致, 無擠壓的甲狀腺濾泡, 而結節性甲狀腺腫的包膜雖完整, 但薄厚不均,可見擠壓甲狀腺濾泡存在, 甲狀腺腺瘤包膜外多為受擠壓的甲狀腺組織, 其內外組織形態不一致。結節性甲狀腺腫的包膜內外組織形態一致, 并在濾泡間見增生的纖維組織, 甲狀腺腺瘤是一種真性腫瘤, 成份單一, 濾泡形態較一致, 結節性甲狀腺腫濾泡大小不一, 常伴有淋巴細胞浸潤, 可以有淋巴濾泡形成, 其出血、壞死、鈣化等繼發病變明顯高于腺瘤。

［1］ 周庚寅,白艷花,覺道健一.甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷及遺傳學特點.臨床與實驗病理學雜志, 2010, 26(2):131.

［2］ 莫祥蘭,黃振錄,周祥貞,等.TPO在甲狀腺乳頭狀癌與乳頭狀增生鑒別診斷中的作用.診斷病理學雜志, 2006, 2(1):117.

［3］ 劉彤華.診斷病理學.北京:人民衛生出版社, 2006:354.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.170

2014-09-25］

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