如何提高PICC塞丁格彩色影像置入技術

劉麗艷 孫清陽 馬鳴麗 馬金穎

如何提高PICC塞丁格彩色影像置入技術

劉麗艷 孫清陽 馬鳴麗 馬金穎

目的 探討提高經外周置入中心靜脈導管(PICC)塞丁格彩色影像置入技術。方法 回顧應用超聲引導結合改良塞丁格技術治療的65例患者的臨床資料, 分析置入PICC失敗的原因, 并采取有效措施避免失敗, 提高置管成功率。結果 65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 2次穿刺成功12例。其中6例導絲置入血管障礙, 3例穿刺鞘送入困難, 2例PICC導管送入困難, 通過調整處理, 最終所有患者均置管成功。結論 經超聲引導結合改良塞丁格技術置入PICC導管, 應加強患者評估及穿刺血管定位, 熟練掌握穿刺置管技術, 及時處理異常狀況, 并加強護理工作, 有效避免并發癥。

超聲引導；塞丁格技術；經外周置入中心靜脈導管；原因分析；護理

經外周置入中心靜脈導管(PICC)是目前臨床常用的一種深靜脈置管技術, 主要適應于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年患者或危重患者的搶救治療。肝膽外科危重癥、化療患者較多, PICC的應用較為普遍, 但常規PICC穿刺方法易失敗, 且因多次穿刺易引發并發癥。超聲引導結合改良塞丁格技術行PICC置管術由于使用超聲儀進行血管顯像, 能準確定位被穿刺血管的具體位置, 有利于提高置管成功率, 有效避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦, 有利于增加患者的舒適度, 減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽外科2012年8月～2013年10月收治的65例患者,經患者同意后經超聲引導結合改良塞丁格技術置入PICC導管, 經過全面評估均無PICC置管禁忌證。其中男39例, 女26例, 年齡49～85歲。其中膽囊結石伴炎癥24例,膽總管結石22例, 膽囊癌8例,肝癌7例,膽管癌4例。

1 .2 方法 B超采用巴德SR5超聲系統。所有患者均使用美國巴德的MST血管穿刺套件和4Fr三項瓣膜PlCC導管。操作前首先對患者的血管進行評估, 操作全過程是在超聲引導下進行。具體操作步驟：啟用彩超系統, 使探頭與血管呈橫切面顯像, 確定最佳穿刺點、穿刺方向、角度及深度, 將靶血管置于彩超探頭的中點, 用21 G細針從探頭中點與皮膚呈45°角直刺靶血管。見回血后, 調整進針角度, 送入導絲,再拔出套管, 使用手術刀擴張皮膚, 將插管鞘組件沿導絲送入后拔出, 同時拔出導絲, 留下插管鞘置入PICC管至預測量的長度。本組患者肘上貴要靜脈穿刺49例, 頭靜脈11例,肘正中靜脈5例。

2 結果

本組65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 1次血管穿刺成功率為81.53%。12例1次穿刺失敗, 6例導絲置入血管障礙, 3例穿刺鞘送入困難, 2例PICC導管送入困難, 通過調整處理, 最終全部患者置管成功, 留置時間104～248 d, 為患者的治療提供了有利保障。患者經過有效護理, 無術后出血、感染、機械性靜脈炎等并發癥發生。

3 討論

失敗原因及提高置管成功率的措施分析如下。

3.1 穿刺失敗 ①進針角度偏離：操作時左手握住探頭與皮膚垂直, 將預穿刺靜脈固定在標記的中央位置, 右手緩慢進針, 如角度偏離, 將針退至皮下調整方向再穿刺。②老年患者動脈硬化, 穿刺時極易滾針：可先將穿刺針刺入到皮下組織, 確定穿刺角度快速進針。如刺破血管, 拔針按壓后重新選擇血管穿刺。③長期臥床、營養不良患者血管不充盈：可上下各扎一條止血帶強迫穿刺處血管充盈, 時間不宜超3 min,其原因為血流速度過慢, 超聲顯影不好；避免時間過長造成局部組織損傷。④心、肝、腎功能不全患者水腫嚴重, 常規穿刺血管缺如, 或超聲顯影不良。在操作前應重視穿刺血管定位評估PICC置管靜脈, 宜選擇粗、直、彈性好、易固定的血管, 常規選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。

3.2 導絲通過穿刺針, 置入血管障礙 ①穿刺針針孔斜面未完全置入血管。為提高置管成功率, 應觀察穿刺針回血成滴流狀, 再置入導絲。再看超聲, 將針尖完全置入血管中心位置。②穿刺針置入過深, 接近血管后壁, 置入導絲時穿刺到后壁。一邊送入導絲, 同時調整穿刺針角度和方向, 逐步減小穿刺針與皮膚角度, 切不可用力過大, 操作者可用左手手背抵住患者手臂, 增加穩定性, 順利送入導絲。導絲不能送入體內過長, 以免血管收縮拖拽導絲脫入血管內。③患者強迫體位, 手臂不能充分外展、外翻, 不能充分暴露穿刺部位。待穿刺成功后, 送入導絲方向一定要和血管走形方向完全一致。一旦成角, 即可造成送入導絲失敗。

3.3 穿刺成功, 送入PICC管失敗 ①插管鞘未置入血管。插管鞘不回血, 置入管子10 cm左右, 不能再送入, 說明未正確置入血管。解決辦法：重新穿刺。②血管痙攣。插管鞘不回血, 管子置入20 cm左右, 不能送入。解決辦法：超聲查看穿刺血管消失或孔徑極度縮小。局部熱敷, 與患者交流,給予安慰、鼓勵及心理疏導, 以降低應激反應的程度。③血管有分支, 管子置入孔徑較細的血管。解決辦法：置管前全面了解靜脈解剖結構, 超聲選擇血管, 盡量選擇較粗直的血管, 避開靜脈竇、血管分叉處。

傳統PICC置管盲穿法由于反復穿刺, 易損傷患者的血管內膜, 引發感染、出血、血栓形成。而改良塞丁格技術置入PICC管對于血管條件較差的患者同樣適用, 提高了PICC置管的適用率和成功率, 減少了并發癥發生率, 降低了置管風險；但也存在機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥［1］。改良塞丁格技術對護理人員的要求較高, 應增強護理人員的PICC穿刺經驗, 做好充分的術前準備工作, 加強心理護理, 緩解患者的壓力。另外應重視對患者評估及穿刺血管定位, 熟練掌握穿刺置管技術, 提高成功率。使用過程中應密切觀察有無并發癥, 及早采取相應的預防及護理措施。同時做好PICC置管患者的健康宣教工作, 并講解其維護應注意的問題。

［1］ 應靈妹.B超引導改良塞丁格技術在經外周置人中心靜脈導管中的應用.護理與康復, 2010, 9(9):795.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.156

2014-08-15］

塞丁格彩色影像置入技術優化的研究(項目編號：20122024)

130021 吉林省人民醫院