鞍區腦膜瘤誤診為視神經病變1例

郭小靜

鞍區腦膜瘤誤診為視神經病變1例

郭小靜

鞍區腦膜瘤；視神經病變；復發診斷；治療

腦膜瘤分為顱內腦膜瘤和異位腦膜瘤, 較常見的為顱內腫瘤, 臨床上表現多樣, 由于腫瘤膨脹性生長, 患者往往出現頭痛、癲癇的癥狀, 根據腫瘤的部位不同, 可能會出現一側或兩側視力下降的現象, 嚴重者可導致失明, 如有些患者還會伴有頭痛, 都可考慮是腦膜瘤的病發。鞍區腫瘤沒有明顯的癥狀和體征, 在早期不易發現, 患者常出現壓迫視交叉、視力改變等表現出眼科癥狀, 而患者常常直接就診于眼科,造成誤診。而對于腦膜瘤的確診, 主要依靠影像學檢查。現將鞍區腦膜瘤誤診為視神經病變1例報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 已婚, 年齡60歲。由于發現右眼視力下降,看東西模糊, 以“右眼視力下降1周”主訴收住院。2012年12月于本院診斷“右側蝶骨嵴腦膜瘤(過渡細胞型)”開顱行幕上腫瘤切除術, 術后因腦腫脹行去骨瓣減壓術, 術后定期門診復診。患者1周前因視力下降再次于神經外科就診。為患者行頭顱CT檢查, 顯示顱內未見明顯異常, 建議眼科診療。全視野ERG顯示：右眼視網膜功能下降；閃光視覺誘發電位(F-VEP)示：右眼視路傳導功能下降, 眼科門診以“右眼視神經病變”確診入收住院。患者查體顯示, 全身情況良好, 右側額顳骨缺損, 輕度腦膨出, 雙側額紋對稱, 感覺無異常, 四肢肌張力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。視力：右手動/眼前, 左1.0, 眼壓正常, 雙外眼及屈光介質正常, 雙眼視盤邊界清, 右側較左側色稍淡, C/D=0.3, A/V=2：3, 血管走形正常, 視網膜未見出血、滲出灶, 黃斑區中心凹反射弱。入院后予以全身及眼局部擴管、營養神經對癥治療10 d, 視力并沒有明顯的提高, 予以全身甲強龍500 mg沖擊治療3 d,視力提高至0.05后又下降至手動/眼前。請神經外科會診,進行頭顱增強MRI診斷顯示：① 右側額顳骨骨質缺損, 輕度腦膨出, 腦軟化。②右側鞍旁及中顱窩形態不規則明顯強化影, 考慮腦膜瘤復發, 病變包繞視神經孔, 確診為“復發性腦膜瘤右眼視神經病變腦膜瘤術后”。轉入神經外科, 行γ刀切除腫瘤手術治療, 術中發現鞍區于右眼視神經內側見腫瘤, 導致視神經受損, 手術中切除受腫瘤侵蝕的硬腦膜、顱骨。術后經脫水、抗炎對癥治療, 術后復查, 患者視力無改善。

2 討論

腦膜瘤是一種較常見的顱內腫瘤, 發病率僅次于膠質細胞瘤, 居第二位。引發此病癥的原因至今不完全清楚, 病情有惡性和良性之別, 良性腦膜瘤往往生長緩慢, 病程長, 早期癥狀病程2.5～6.7年, 而且因腫瘤組織與周圍結構有粘連或骨質有廣泛破壞［1］, 一般只能作部分切除手術。患者的首發癥狀一般表現為頭痛和癲癇, 根據患者腫瘤部位的不同,眼、視力、聽覺、嗅覺都會出現不同程度的功能障礙。本例患者首次腦膜瘤手術在原發部位殘留的腫瘤組織, 并沒有徹底切除, 手術后腫瘤易復發, 形成復發性腦膜瘤。文獻報道腦膜瘤的主要復發因素有：切除腫瘤的程度, 腫瘤的部位、大小與形狀等特性以及患者的自身情況等, 都可以作為鑒別條件。對復發性腦膜瘤的診斷包括：①切除腦膜瘤手術一段時間后, 又重新出現原來已經消失或緩解的臨床癥狀和特征；②再次手術或影像學檢查時發現原手術部位切除的腦膜瘤又生長出, 臨床癥狀也會相應出現。

由于鞍區腦膜瘤患者都有不同程度的視力障礙, 此部位在臨床早期表現無特殊規律, 所以早期確診較困難, 此時神經系統體征表現并不突出, 當腫瘤生長到一定程度才能得以確診。鞍區腫瘤常出現壓迫視交叉、視力改變, 引起眼部癥狀而就診于眼科。有些患者會有不同程度的頭痛, 就診于眼科時一般并不將全身癥狀說出, 這就可能造成誤診。國內文獻報道誤診率高達59%。用CT診斷顱內腦膜瘤將出現5%～10%的假陰性, 腦膜瘤多發于30～50歲的中年人, 女性多于男性, 約占72.5%。本例患者屬于鞍區腦膜腫瘤, 出現壓迫視交叉, 導致右眼視力下降。患者在手術后視功能無改善, 很大程度上與術前視力受累嚴重有關, 當然影響患者視力改善很多方面的影響, 并不只是手術方面。有研究發現60歲以下的患者術后視力改善要好于60歲以上的, 因為多數老年人患有冠心病、高血壓等疾病, 這些病變都會導致對視神經供養能力下降, 同時, 長時間的腫瘤壓迫加重了病情,手術后視力達不到理想恢復。文獻報道鞍區腫瘤發生視野改變占66%, 視神經萎縮占54%。診斷單純性視神經萎縮和低眼壓性青光眼時, 應首先排除引起視神經萎縮的其他系統疾病, 視野檢查在鞍區腫瘤的診斷中具有特殊意義。

顱內腫瘤常被誤診為眼科疾病, 在臨床上并非少見, 作為眼科醫師, 應擴大專業學習, 掌握一定的神經眼科知識。在臨床上, 對原因不明的視力下降、視神經萎縮的患者, 應考慮到顱內占位性病變的可能性, 接診時全面仔細問診, 要有全身疾病的概念, 仔細對患者體檢, 不遺漏全身的癥狀,進行全面分析治療。在檢查時, 頭顱CT或MRI的檢查則非常重要［2］, 即使頭顱CT或MRI未見異常, 也應該多次復查,請神經科會診, 明確診斷, 以避免出現鞍區腫瘤的誤診。本例診斷受患者主訴誤導, 造成誤診為視神經病變。因此, 對于患者的診斷必須提供完善的病歷資料, 再次進行相關檢查及科室會診, 以客觀、可靠的臨床證據來支持病案的診斷。

［1］ 鄧巖鋒,匡長福.腦膜瘤的臨床表現與綜合影像診斷研究.當代醫學, 2014(2):85-86.

［2］ 陳立忠,陳曉黎,徐敬峰.鞍區腦膜瘤的MRI表現與鑒別診斷.現代實用醫學,2011, 23(3):341-342.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.129

2014-10-08］

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