重癥口腔頜面部間隙感染合并糖尿病31例臨床分析*

呂繼連 孫歌鴻 張瑞

口腔頜面部間隙感染是指發生于口腔頜骨周圍軟組織及顏面部的化膿性炎癥，確定感染擴散的主要因素之一是宿主的防御機制。糖尿病影響患者的多個方面，使其免疫功能降低，加上現在患者生活水平較高，增加感染的機會。本研究選取本院2011年10月-2014年12月收治的31例重癥頜面頸部間隙感染合并糖尿病患者，對其治療情況和效果進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中男19例，女12例，發病年齡39~84歲，平均（60.2±8.5）歲?；颊叨嘁匝屎硗?、發熱、頸痛及呼吸困難等癥狀就診。依據臨床典型表現、實驗室檢查及頜面頸部CT或彩超等進行診斷。其中牙源性感染25例（80.6%），呼吸道感染4例（12.9%），腺源性感染2例（6.5%）。31例患者均為2型糖尿病，入院時空腹血糖9.01~29.76 mmol/L，平均（14.39±2.73）mmol/L，白細胞計數（12.8~41.2）×109/L，平均（27.5±4.4）×109/L。降鈣素原PCT 0.6~9.7 ng/mL，平均（3.7±1.6）ng/mL，細菌培養陽性18例，其中鏈球菌感染6例，金黃色葡萄球菌5例，白色念珠菌感染3例，肺炎克雷伯桿菌感染3例，銅綠假單胞菌1例。

1.2 治療方法 患者病情發展迅猛，就診時多有膿腫，不間斷使用抗生素，并給予全身對癥支持治療，注意血糖，行膿培養+藥敏試驗，根據藥敏結果調整抗生素。對于確診已有膿腫的患者，或膿腫尚未形成，但病情進展迅猛，全身有中毒癥狀，已壓迫氣道影響呼吸等，盡早行切開引流，必要時行氣管切開。注意血糖監測，請相關科室協助控制血糖并調整患者飲食，讓患者規律服用降糖藥；對于血糖較高口服藥物治療效果不佳者，將患者血糖值控制在8 mmol/L以下最好。

2 結果

31例嚴重感染合并糖尿病患者住院13~36 d，平均（21.4±6.3）d，其中30例口腔頜面部嚴重感染治愈，1例死亡（3.22%），感染來源于呼吸道，死亡原因是患者高齡75歲，伴2型糖尿病，高血壓3級，冠心?。翰环€定型心絞痛、心功能Ⅲ級，伴發急性左心心力衰致全身多器官衰竭。30例治愈的患者在治療過程中，全部行膿腫擴大切開引流，其中3例行二次切開引流術，6例行氣管切開術，3例伴發縱隔膿腫，1例發生腦梗死。

3 討論

口腔頜面部間隙感染均為繼發性，感染途徑多來源于牙源性感染，是糖尿病患者多發[1]，感染更嚴重，多間隙感染的發生率更高，易引發并發癥，死亡率高[2]。重癥頜面間隙感染發病率逐年遞增，且病情危重程度顯著升高，Wong[3]對中國臺灣地區2790例口腔頜面頸部感染住院患者的流行病學調查顯示，18例患者死亡，其中14例患者存在免疫功能受損，12例（66.7%）患糖尿病，提示糖尿病導致的免疫受損是頜面頸部感染惡化并導致死亡的重要原因。血統和感染相互影響[4]。因此，對于頜面頸部間隙感染合并糖尿病患者，應同時進行控制血糖和感染。

口腔頜面頸部感染經常由多種病原菌引發，最常見的病原菌為需氧的草綠色鏈球菌、β-溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬以及肺炎克雷伯菌，厭氧的擬桿菌屬以及消化鏈球菌屬。但對于伴糖尿病的頜面頸部間隙感染，鏈球菌是最常見的病原菌，其可能原因是在宿主防御機制受損時，尤其是糖尿病患者中性粒細胞功能受損，使革蘭陰性桿菌在口咽部的定植增加。頜面頸部間隙感染最常見為牙源性的，其次為上呼吸道感染來源。本組病例中，牙源性感染25例，占80.6%；鏈球菌的檢出率為38.8%。與文獻[5-9]報道基本一致。鏈球菌、葡萄球菌常為化膿性感染的菌體，球菌、厭氧桿菌、梭型桿菌和螺旋體等壞疸屬非氣性細菌易引起腐敗性感染。厭氧型為主的混合細菌易造成頜面部牙源感染。頭孢類抗生素對需氧型細菌很有效，是對人體的副作用非常小的抗生素之一，但甲硝唑是治療厭氧型細菌感染的國際公認的最有效藥物，奧硝唑相比甲硝唑而言副作用更小。我院在本次治療中待藥敏試驗結果出來之前采取了頭孢替安或頭孢哌酮舒巴坦與奧硝唑一起聯用，隨后根據藥敏試驗結果及時調整抗生素，所以取得很好的療效。本組31例患者，治愈30例，取得了良好的效果。因此對于伴糖尿病的頜面頸部間隙感染患者，在藥敏結果出來之前的經驗用藥需考慮到常見優勢菌鏈球菌，對于牙源性患者，經驗用藥尚需加用抗厭氧菌藥物，這才能縮短療程，有效控制病情。

對于糖尿病患者頜面頸部間隙感染，膿腫形成，或膿腫雖然還沒形成，但病情進展迅猛，全身出現明顯中毒癥狀，已壓迫氣道影響呼吸時，切開引流是控制感染的首要方法，需盡早行切開引流，必要時行氣管切開，以保持氣道通暢[6]。若患者咽旁或頜下翼頜間隙的腫脹明顯，壓迫呼吸道，應考慮緊急進行氣管插管或氣管切開術，保證呼吸道通暢。本科的31例行膿腫擴大切開引流患者中，2例患者在急診局麻下進行氣管切開和膿腫切開引流術，4例患者在清醒狀態進行纖維支氣管鏡下氣管置管，通暢呼吸道，然后進行膿腫切開引流術和氣管切開術，其余患者在全麻下氣管置管暢通呼吸，未給予氣管切開。對于伴有頸部膿腫的患者，要在切開氣管引流同時進行頸部膿腫切開引流。手術不宜保守，本組3例再發二次手術，對于多間隙感染，最好多處切開或廣泛性切開，保證各膿腔分離充分，以保證引流充分。術后應用大量的生理鹽水及雙氧水交替沖洗，每日換藥2~3次[10-11]。在治療上，采用抗感染、控制血糖、全身支持對癥處理與局部處理相結合的方法，預防感敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥。老年糖尿病患者常有高血壓、心臟病、腎功能不全等，頜面頸部重癥感染、手術應激、高血糖等常常會誘發心臟病及腎功能的惡化。對于合并心、腎功能不全的患者，應選擇腎毒性低的藥物，并控制補液量及補液速度，監測心功及腎功能的變化[12-14]。對同時伴有下行性壞死性縱隔炎或心包積液患者，應同時請心胸外科配合行膿腫切開引流，及時行病灶治療，治療間隙感染，預防復發；對于牙源性感染患者，待患者病情穩定后拔除患牙。

此外，局部腫痛、開口困難、吞咽困難而進食受限，患者會出現營養不良，甚至低蛋白血癥，同時大部分感染患者均有體溫升高，消耗大量能量，造成體內蛋白質的消耗，出現體重下降、抵抗力進一步下降[15]。在局部切開引流、全身抗感染治療的同時，要給予鼻飼營養液，糾正低蛋白血癥，采用靜脈給予白蛋白或新鮮血漿等方式。31例患者在抗感染的同時與內分泌科聯合給予系統糖尿病治療，通過藥物等，逐漸將血糖調控在正常范圍，同時采用全身支持治療，提高了患者的抵抗力，保證水、電解質酸堿平衡，使血糖平穩。

因重癥口腔頜面部起病急，癥狀重，易引起膿毒血癥、縱隔膿腫、胸腔及心包感染等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。臨床醫生高度警惕，早期明確診斷，及時進行治療，提高療效，減少并發癥和死亡率。筆者認為，采取血糖控制同時維持呼吸道通暢，足量、足療程使用敏感抗生素，應盡早行手術探查廣泛切開引流及多學科綜合治療全身基礎性疾病，可取得滿意治療效果。

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