3例HELLP綜合征合并可逆性后部白質腦病綜合征及視網膜脫離患者的護理

周海霞 周曙俊

3例HELLP綜合征合并可逆性后部白質腦病綜合征及視網膜脫離患者的護理

周海霞 周曙俊

3例完全性HELLP綜合征合并可逆性后部白質腦病綜合征及視網膜脫離患者的集束化護理, 其主要護理措施包括病情觀察、生活護理、飲食護理、心理護理和健康教育。由于監測嚴密, 治療及時, 護理得當, 患者病情明顯改善, 均順利出院。因此, 護士對HELLP的臨床觀察至關重要。

HELLP綜合征；可逆性后部白質腦病綜合征；視網膜脫離；護理

HELLP綜合征(hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome, HELLP syndrome)是妊娠高血壓綜合征的嚴重并發癥之一［1］, 臨床以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點,可并發彌散性血管內凝血、子癇、肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫、視網膜脫離等情況, 常危及母兒生命, 若同時存在溶血、肝酶升高及血小板減少稱為完全性HELLP綜合征?？赡嫘院蟛堪踪|腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS)是由包括HELLP綜合征等在內的多種病因引起的具有特征性臨床及影像學表現且預后良好的一組臨床綜合征［2］。HELLP綜合征嚴重時可導致視網膜神經上皮與色素上皮分離, 稱視網膜脫離, 致盲率較高, 嚴重影響患者的生活質量［3］。本科于2012年4月～2014年2月共收治3例完全性HELLP綜合征合并RPLS及視網膜脫離的患者, 現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2012年4月～2014年2月常州市第一人民醫院重癥醫學科收治完全性HELLP綜合征合并RPLS及視網膜脫離的患者3例, 年齡29～35歲, 體重55～64 kg, 孕周33～39周, 2例為初產婦, 1例為經產婦, 產婦均有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐, 存在視物模糊, 血壓波動于150～186/90～120 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 尿蛋白++～++++, 水腫++～+++。

2 護理

2.1 維持血壓穩定 嚴密監測生命體征尤其是血壓的變化,患者入院時均存在高血壓, 有研究認為平均動脈壓(MAP)＞127.8 mm Hg, 特別是＞140 mm Hg時易并發顱內出血, 因此需嚴格遵醫囑控制血壓, 使用降壓藥(尼莫地平針)時用微量泵嚴密控制速度和量, 根據患者的血壓調整劑量, 切忌血壓降得過快［3］。

2.2 血小板減少的護理 完全性HELLP綜合征患者因血小板減少導致嚴重的凝血功能障礙, 且3例患者均為剖宮產術后入院, 注重觀察意識瞳孔的變化, 警惕腦出血, 觀察切口無滲血和滲液, 宮底高度、硬度, 惡露的色、量及氣味正常。調整測量血壓的間隔時間, 定期更換袖帶測量部位, 注意觀察袖帶的捆綁部位有無皮膚青紫和瘀斑。避免肌內注射, 盡量靜脈給藥, 拔針時延長局部按壓時間, 力度適宜, 避免引起皮下出血或血腫。協助患者剪短指甲, 避免搔抓?；颊弋a后入院, 相對于其他疾病患者, 更易出汗, 給予每班至少1次更換清潔病原服, 保持衣服干燥、皮膚清潔。遵醫囑予血漿、白蛋白靜脈滴注, 嚴格控制速度, 以患者能耐受的最大速度輸注血小板, 使患者的血小板數值穩步提升。

2.3 加強眼部護理, 促進眼睛康復 有效的體位護理, 可以顯著改善疾病預后［4］。由于患者視網膜脫離, 入院后需仰臥于床上［5］, 抬高床頭15～30°。嚴禁患者的頭部劇烈晃動或眼部活動, 如大幅度轉眼。保持患眼的清潔干燥, 避免對眼球的壓迫, 盡量避免強光的刺激, 關閉病床上方的強光, 給患者營造一個良好的環境, 盡量防止視網膜脫離病癥的加重。教會患者有咳嗽、噴嚏沖動時要及時張口呼吸, 用舌尖頂住上腭等方法, 防止患者發生咳嗽、噴嚏時而產生震動波及眼球。囑咐患者盡量閉眼休息, 緩解眼疲勞。3例患者出院時,視力恢復, 均避免了手術。

2.4 減少刺激, 控制抽搐 給患者安排在單人病房, 同時盡可能的集中治療, 尤其在夜間, 患者的治療安排在23：00之前, 給患者一個相對長的休息時間。患者床頭備齊搶救物品和藥品, 如安定針、壓舌板、開口器等, 防止患者損傷。遵醫囑予鎮靜、解痙藥物, 且嚴格控制血壓。其中有2例患者入院前發生過全身抽搐, 患者在住院期間未再發生抽搐。

2.5 監測肌力 用握手來判斷肌力是否有改善, 經常予肢體被動鍛煉。3例患者入院后CT檢查示：RPLS, 入院時患者四肢肌力相對減弱, 教會患者床上鍛煉方法, 如：肢體平移、抬起到對抗阻力的循序漸進的方法等, 督促患者主動鍛煉。2.6 用藥護理 患者入院后給予降壓、利尿、抗凝劑、護肝藥、激素等多種藥物治療。此時在護理的過程中就需要正確配藥, 注意用藥的安全性和時間的準確性。HELLP綜合征使用激素可促進血小板生成, 降低毛細血管通透性,并使肝酶水平下降［6］, 激素沖擊治療時, 做好各項無菌操作和手部衛生, 避免交叉感染。在輸液的過程中, 患者易發生肺水腫、心力衰竭、腎衰竭, 輸液、輸血速度應謹慎, 以30～40滴/min為宜［7］。該患者q 8 h使用白蛋白及利尿劑(呋塞米), 用藥后及時采血進行生化檢查, 防止低鈉、低鉀、低血容量的發生, 避免水電解質紊亂?；颊咭蚋哐獕簩е碌囊暰W膜病變, 經眼科會診后予地塞米松10 mg以q 12 h，連續3 d沖擊治療, 治療期間, 患者處于產褥期, 病情危重,免疫力低下, 大劑量的激素極易引起患者真菌的感染, 注意觀察患者口腔黏膜的情況, 在口腔護理液的選擇上, 選用碳酸氫鈉溶液。

2.7 心理護理 患者均為產后急診入院, 視網膜脫落、眼壓高且視野模糊, 重癥監護室無家屬陪護, 母嬰暫時分離,暫停母乳喂養, 患者對疾病和環境的認識缺乏, 擔心胎兒狀況, 更不了解疾病的危險性, 思想負擔重, 表現出焦慮、緊張、恐懼、無助。通過關心患者, 多與患者溝通, 了解患者的顧慮,告知其寶寶的良好現狀, 對患者提出的疑問耐心解答, 講解疾病的知識, 并向其介紹一些治療成功的病例, 并且盡量滿足患者的需求, 特許家屬進病房探視, 使其情緒穩定, 增加戰勝疾病的信心。大劑量的激素會經乳汁排泄, 造成嬰兒生長抑制等不良反應, 在心理護理上應囑咐暫停母乳喂養直至用藥停止［8］。

3 討論

HELLP綜合征最早在1954年由Pritchard等報道, 其臨床特征是以患者存在溶血、血小板減少及肝酶異常為主, 后在1982年由Weinstein對HELLP綜合征進行正式命名和系統描述。HELLP綜合征以乳酸脫氫酶(LDH)≥600 U/L, 血清丙氨酸轉氨酶(AST)≥70 U/L, 血小板(PLT)＜100×109/L三項為診斷指標, 分為完全性HELLP綜合征(三項均符合)和部分性HELLP綜合征(符合一項或兩項)兩種［9］。國內報道重度妊娠期高血壓疾病患者HELLP綜合征的發病率約2.7%,國外為4%～16%［10］。發生HELLP綜合征的的患者80%在分娩前有典型的子癇前期的表現, 但也有20%左右的患者產前可沒有子癇前期的典型表現［11］。HELLP綜合征合并的滲出性視網膜脫離, 發生率約在0.6%～2.0%左右［12］。RPLS最早由Hinchey等在1996年首次提出, 子癇前期是RPLS的常見病因。該類患者病情危重, 經過解痙、降壓、緩解血管痙攣、改善腦血管血供、改善凝血功能, 減輕水鈉潴留、營養、保肝、強心利尿和激素沖擊等藥物治療, 同時予以病情觀察、生活護理、飲食護理、心理護理等精心護理, 使得患者的病情得到及時的控制和改善［13］。護士能及時發現患者的異常情況,掌握第一手臨床資料, 給醫生提供詳實的病情報告, 為及時搶救患者的生命贏得了寶貴的時間。因此, 護士對HELLP的臨床觀察至關重要。

［1］ 陳孝平.外科學(上冊).北京: 人民衛生出版社, 2005:200.

［2］ Hinchey J, ChavesC, Appignani B, et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome.N Engl J Med, 1996, 334(8):494-500.

［3］ Adam SW, David EB.Evaluation and management of pediatric rhegmatogenous retinal detachment.Saudi J Ophthalmol, 2012, 26(3):255-263.

［4］ 黃偉, 戴追.視網膜脫離的圍術期護理.護理研究, 2012, 19(34): 117-118.

［5］ 吳姣魚.護理學基礎.北京：科學出版社, 2010: 86-88.

［6］ 魯麗君, 樊香玲, 蘇秀麗, 等.妊娠高血壓綜合征1例圍產期的護理.中國誤診學雜志, 2011, 11(14):3369-3369.

［7］ 沈亞, 潘雨萍, 朱仲群.子癇前期并發HELLP綜合征13例的護理.護理與康復, 2013, 12(4):335-337.

［8］ 胡艷紅.對重度子癇前期合并HELLP綜合征的患者實施循證護理的效果研究.現代中西醫結合雜志, 2013, 22(5):545-547.

［9］ 劉琳.1例HELLP綜合征的護理.當代護士, 2013(7):147-148.［10］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京: 人民衛生出版社, 2008:99-101.

［11］ O’Brien JM, Barton JR.Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome.ClinObstetGynecol, 2005, 48(2): 460-467.

［12］ Karaguzel H, Guven S, Karalezli A, et al.Bilateral serous retinal detachment in a woman with HELLP syndrome HELLP syndrome and retinal detachment.J Obstet Gynaecol, 2009, 29(3):246-248.

［13］ 幺宏彥, 王風英, 周齊.妊娠期及產后可逆性后部白質腦病綜合征10例臨床分析.中國婦產科臨床雜志, 2012, 13(6):436-439.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.135

2014-10-21］

213003 蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院重癥醫學科

周曙俊