糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)并發(fā)癥的處理

王宇宏

糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)并發(fā)癥的處理

王宇宏

目的 探討糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)光凝術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及處理方法。方法 對(duì)96例181眼DR患者行視網(wǎng)膜光凝術(shù), 對(duì)其發(fā)生的并發(fā)癥及時(shí)處理, 并隨訪觀察3個(gè)月。結(jié)果 96例患者均有不同程度的疼痛。光凝術(shù)中2例(2眼)視網(wǎng)膜出血, 1例患者暈厥。光凝術(shù)后4眼發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離, 1眼角膜上皮剝脫, 1眼角膜炎, 3眼結(jié)膜炎, 3眼出現(xiàn)黃斑水腫, 7眼原有黃斑水腫加重。對(duì)輕度并發(fā)癥未進(jìn)行特殊處理, 對(duì)較重并發(fā)癥及時(shí)處理未出現(xiàn)不良后果。結(jié)論 視網(wǎng)膜光凝術(shù)在治療的同時(shí)也有其破壞性, 光凝前充分做好準(zhǔn)備工作, 選擇合適的激光參數(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜光凝術(shù)；并發(fā)癥

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病患者致盲的主要原因之一, 視網(wǎng)膜光凝術(shù)挽救了許多糖尿病患者的視力, 但光凝術(shù)的并發(fā)癥也應(yīng)引起重視［1,2］。作者將96例181眼DR光凝術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥作一分析總結(jié), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月～2012年9月來本科就診的DR患者, 經(jīng)檢查確診須行視網(wǎng)膜光凝術(shù)者96例181眼。其中男36例, 女60例；單眼11例, 雙眼85例；年齡34～72歲,平均48.6歲。每例患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡、眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography, FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)檢查。

1.2 治療方法 采用美國(guó)科醫(yī)人Novus Varia多波長(zhǎng)眼底激光儀, 根據(jù)FFA和OCT檢查結(jié)果選擇合適的視網(wǎng)膜光凝方式；根據(jù)屈光間質(zhì)和眼底情況選擇綠光、紅光或黃光。96例患者均采用0.4%鹽酸奧布卡因眼藥水滴眼表面麻醉, 2例患者因不能耐受激光疼痛而加用2%利多卡因針2 ml球后注射。視網(wǎng)膜光凝激光參數(shù)：黃斑周圍用小光斑100～200 μm,赤道至中周部用大光斑300～500 μm, 光斑之間間隔一個(gè)光斑直徑, 時(shí)間0.1～0.3 s, 功率100～500 mW, Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)。如存在黃斑水腫則先行黃斑局灶光凝或“C”形格柵樣光凝,Ⅰ級(jí)光斑反應(yīng)。

1.3 術(shù)后隨訪 光凝術(shù)后1、3 d、1周、1、2、3個(gè)月定期隨訪, 檢查其最佳矯正視力及并發(fā)癥的發(fā)生情況并給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 視力變化 隨訪末期最佳矯正視力與光凝術(shù)前比較, 32眼(17.68%)視力上升, 137眼(75.69%)視力不變, 12眼(6.63%)視力下降。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 96例患者在光凝過程中均感到不同程度的疼痛, 其中2例患者難以忍受疼痛而采用2%利多卡因針球后麻醉。1例體質(zhì)瘦弱患者突然暈厥, 立即將其平臥、吸氧, 建立靜脈通道, 數(shù)分鐘后患者清醒, 可能是思想高度緊張所致。2例患者(2眼)視網(wǎng)膜出血并呈煙霧狀進(jìn)入玻璃體內(nèi),立即用接觸鏡加壓眼球, 片刻后出血停止, 隨后用低能量光凝斑包繞出血區(qū)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 滲出性視網(wǎng)膜脫離 術(shù)后1周內(nèi)共有4眼發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離。其中2眼單純滲出性視網(wǎng)膜脫離；1眼滲出性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離；1眼滲出性視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜光凝斑裂孔。上述患者均給予潑尼松片口服, 雙眼包扎, 避免活動(dòng), 1周后視網(wǎng)膜均逐漸復(fù)位。

2.3.2 角膜炎和結(jié)膜炎 術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)1眼角膜上皮剝脫,但角膜基質(zhì)層透明, 考慮是角膜擦傷所致, 給予妥布霉素滴眼液和貝復(fù)舒滴眼液4次/d滴眼, 3 d后角膜上皮愈合；1眼角膜炎, 表現(xiàn)為角膜水腫混濁, 給予0.3%左氧氟沙星滴眼液和托百士滴眼液點(diǎn)眼, 1周后癥狀減輕, 2周后角膜基本透明, 角膜下方殘留少許云翳；3眼結(jié)膜炎, 給予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼治愈。

2.3.3 黃斑水腫 3眼光凝后出現(xiàn)黃斑水腫, 7眼原有的黃斑水腫加重, 給予醋甲唑胺片口服, 球后注射曲安奈德針, 1周后黃斑水腫減輕。以后給予活血化瘀中藥治療, 3個(gè)月后8眼恢復(fù)至術(shù)前水平, 2眼未恢復(fù)。

3 討論

經(jīng)過大量嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究, 已證實(shí)激光光凝是當(dāng)今治療DR的有效措施［3］。其作用機(jī)制［4］是：光凝破壞了耗氧高的視細(xì)胞, 而代之為耗氧低的膠質(zhì)組織；光凝后視網(wǎng)膜變薄, 使脈絡(luò)膜內(nèi)的氧更易進(jìn)入內(nèi)層視網(wǎng)膜；光凝封閉了大片無灌注區(qū), 減少了新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生 。這些作用使殘留的視網(wǎng)膜組織供氧得到改善、血液循環(huán)改善, 從而使患者保留一定的視力。但視網(wǎng)膜光凝術(shù)的并發(fā)癥也應(yīng)引起重視。

多數(shù)患者在光凝治療時(shí)都會(huì)思想緊張。本組1例患者光凝時(shí)突然暈厥, 患者為初次激光, 體格弱小, 平臥數(shù)分鐘后癥狀緩解, 考慮是思想極度緊張?jiān)偌由咸弁此?。因此?duì)個(gè)別特別緊張的患者應(yīng)給予心理疏導(dǎo), 必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜劑。

視網(wǎng)膜光凝在治療的同時(shí)也有其破壞性, 光凝過度可能會(huì)傷及視網(wǎng)膜血管, 使之破裂出血［5］。本組中2眼發(fā)生, 且有少量血液進(jìn)入玻璃體內(nèi), 對(duì)眼球加壓后出血停止。次日檢查玻璃體內(nèi)出血已吸收, 患者未感覺眼前黑影等不適癥狀。

光凝可以破壞視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連接, 損傷脈絡(luò)膜毛細(xì)血管, 使大量液體自通透性高且受損的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲出, 從而造成滲出性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離以及黃斑水腫［6］。本組4眼發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離, 其中1眼合并脈絡(luò)膜脫離, 1眼光凝斑處出現(xiàn)裂孔, 可能是光凝能量過大所致, 經(jīng)口服潑尼松片和雙眼包扎視網(wǎng)膜復(fù)位, 隨訪期間未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。本組3眼光凝后出現(xiàn)黃斑水腫, 7眼原有的黃斑水腫加重。黃斑水腫是一難治性疾病, 有報(bào)道稱曲安奈德玻璃體內(nèi)注射取得較好療效, 但可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。采用球后注射曲安奈德并口服中藥制劑使黃斑水腫減輕。

對(duì)于光凝后出現(xiàn)的角膜炎和結(jié)膜炎, 可能是激光鏡消毒不嚴(yán)格或是光凝后未注意眼部衛(wèi)生所致, 經(jīng)對(duì)癥治療均得到控制［7］。因此光凝時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 , 徹底消毒激光鏡, 術(shù)后矚患者勿過度揉眼, 必要時(shí)點(diǎn)抗菌素眼藥水。

綜上所述, 光凝前充分做好準(zhǔn)備工作, 對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo), 消除患者的緊張情緒, 光凝過程中選擇合適大小的光斑和能量, 是減少或避免并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

［1］ Frank RN.Diabetic retinopathy.N Engl J Med, 2004, 350(1):48-58.

［2］ 張承芬.眼底病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010: 288-290.

［3］ 李瑞峰.眼科激光治療學(xué)概要.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998: 130-131.

［4］ 張欣, 于強(qiáng), 劉杏, 等.光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的早期影響.中華眼底病雜志, 2002, 18(1):31-33.

［5］ Stefansson E.The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy.A theory based on oxygen and vascular physiology.Acta Ophthalmol Scand, 2001, 79(5):435-440.

［6］ Jonas JB, Kreissing I, Sofker A, et al.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema.Arch Ophthalmolol, 2003, 121(1):57-61.

［7］ 張福燕, 李志敏, 李建陽, 等.糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)的并發(fā)癥與處理.中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2009, 27(9):993-995.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.043

2014-09-19］

455000 河南省安陽市眼科醫(yī)院