Ph陽性急性粒單核細胞白血病1例并文獻復習

單學赟

Ph陽性急性粒單核細胞白血病1例并文獻復習

單學赟

本文報道1例Ph陽性的急性粒單核細胞白血病, 歸納、分析其資料, 并復習文獻, 提高對該類疾病的診治水平。記錄其細胞形態學、免疫分型、細胞遺傳學、分子生物學結果及治療過程。經伊馬替尼、化療及異基因造血干細胞移植等治療, 患者白血病控制良好。化療和伊馬替尼、異基因造血干細胞移植均是治療Ph陽性急性髓系白血病的治療手段。

Ph陽性；急性粒單核細胞白血病；伊馬替尼；異基因造血干細胞移植

2011年4月本院收治1例Ph陽性的急性粒單核細胞白血病患者, 經伊馬替尼、化療及異基因造血干細胞移植等治療, 病程長達4年, 控制良好；目前尚未有類似長病程的病例報道。本文對收治的患者資料進行歸納、分析, 并復習文獻,以期提高對該類疾病的診治水平。現報告如下。

1 病例資料

患者, 女.36歲, 因發現白細胞升高1 d于2011年4月10日入院, 停經史2個月余, 擬行流產術, 術前發現白細胞計數(WBC)升高；查體：無貧血貌, 皮膚偶見瘀點瘀斑, 無淺表淋巴結腫大, 無肝脾腫大, 無下肢水腫。入院后WB.101.62×109/L, 血紅蛋白(Hb)114 g/L, 血小板(PLT)35×109/L；骨髓：增生明顯活躍, 原始粒細胞Ⅰ+Ⅱ型2.5%, 原+幼單50.5%；免疫分型：R2門細胞60.70%, CD19、CD10、CD14、CD5、CD33陰性, CD15.17.16%, CD1382.53%, CD3470.61%, CD7.10.23%, 人類白細胞DR抗原(HLA-DR.18.81%。染色體分析10個中期分裂相, 可見異常克隆, 核型：46, XX, t(9；22) (q34;q11)。反轉錄酶聚合酶鏈鎖反應(RT-PCR)檢查bcr-abl陽性(e1a2型)。AML1/ETO、CBFβ/MYH11、MLL重排(-)；C-Kit、PLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變(-)。診斷為Ph陽性急性粒單核細胞白血病。羥基脲降白后藥物流產；4月20日予去甲氧柔紅霉素為主的方案誘導, 5月12日聯合伊馬替尼400 mg/d, 因骨髓抑制, 減至100 mg/d后停用, 并加重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg/d, 隨著血細胞恢復,恢復至400 mg/d。5月20日骨髓：原幼單7.5%；調整伊馬替尼為600 mg/d；5月28日予中劑量阿糖胞苷(Ara-C)方案再誘導, 7月3日達形態學CR、正常核型、bcr-abl陰性。7月15日予改良白舒非聯合環磷酰胺(BU/Cy)方案預處理；7月25日回輸(患者妹妹, A供O)全相合外周血造血干細胞(MN.14.5×108/kg、CD34+7.2×106/kg, 半數回輸)。+11 d粒系重建, +13 d巨核系重建, +28 d復查骨髓穿刺術示CR。9月16日起加用伊馬替尼400 mg/d。10月31日復查bcr-abl陰性；核型正常。2013年4月停用伊馬替尼；截至目前, 維持完全緩解狀態, bcr-abl陰性。

2 討論

Ph染色體是由9號和22號染色體長臂交互易位t(9；22) (q34；q11)所致, 在22號染色體上形成bcr-abl融合基因。對bcr-abl的功能研究發現其涉及RAS、STAT、PI3K/AKT等多種信號途徑, 導致惡性增殖、凋亡受阻等。Ribera［1］報道, Ph陽性急性非髓系白血病發病率遠高于Ph陽性急性髓系白血病；費新紅等［2］報道12例Ph陽性AML患者, 其中5例為急性粒-單核細胞白血病。張榮艷等［3］報道, Ph陽性AML患者起病時高白多見。患者起病時WBC為101.62×109/L, 且確實為M4型。

診斷1例Ph陽性的急性白血病, 必須與慢性粒細胞白血病急變期進行鑒別：后者有長期病史, 脾大, 淋系抗原的表達, 如果處于急變期, 則有血液及骨髓特征；還有研究表明, Ph陽性 急性髓細胞性白血病(AML)存在NPM1突變多見, CML急變時存在abl1突變多見［4］。Keung等［5］亦報告多數Ph陽性的AML是由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉化而來,這也是重要的鑒別點之一。考慮到該病例為急性粒單核細胞白血病, 還應注意與慢性粒單核細胞白血病急變相鑒別；雖后者發病率極低, 但國內外均有急性變的報道［6］。本例患者在診斷和治療過程中均未發現有慢性粒細胞白血病及MDS、CMML的證據。

伊馬替尼作用靶點為Ph染色體、bcr-abl基因。Kim等［7］發現該藥物具有明顯的量效關系。有報道稱, 聯合化療治療急性髓系白血病時伊馬替尼為400～600 mg/d, 發生嚴重骨髓抑制, 減量至100 mg/d或停止使用, 并加用粒細胞集落刺激因子(G-CSF.300 μg/d皮下注射, 隨著血細胞恢復, 用量逐漸加大至400～600 mg/d。作者的用法和文獻報道一致, 且未觀察到嚴重的不良反應。

使用伊馬替尼, 可減少瘤負荷, 延長存活時間, 為進行移植創造條件。現主張在移植前就用伊馬替尼；Fielding［8］報道Ph陽性ALL患者移植前應用伊馬替尼, 異基因造血干細胞移植后OR率高達50%。本例患者在伊馬替尼聯合2個療程化療后達到了細胞遺傳學的完全緩解, 為該患者進行移植創造了機會。關于移植后是否還需要繼續使用伊馬替尼,目前學術界尚未定論。Burke等［9］比較了移植后使用伊馬替尼與未使用伊馬替尼患者, 發現前者總體存活率、無白血病存活率高, 復發率低。

通過文獻復習和對此患者的總結, 作者認為化療和伊馬替尼、異基因造血干細胞移植均是治療Ph陽性急性髓系白血病的治療手段, 缺一不可, 三者聯合使用才可能治愈Ph陽性急性髓系白血病。

［1］ Ribera JM. Optimal approach to treatment of patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: how to best use all the available tools. Leuk Lymphoma.2013, 54(1):21-27.

［2］ 費新紅, 武淑蘭, 孫瑞娟, 等.12例Ph染色體和BCR-ABL陽性急性髓系白血病臨床分析.中國實驗血液學雜志.2012.20(3):545-548.

［3］ 張榮艷, 陳艷, 李菲, 等. Ph染色體陽性的成人急性髓系白血病.實用臨床醫學(江西).2003, 4(4):17.

［4］ Konoplev S, Yin CC, Kornblau SM, et al. Molecilar characterization of de novo Philadelphia chromosome-positive acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma.2013, 54(1):138-144.

［5］ Keung YK, Beaty M, Powelli BL, et al. Journal Philadelphia Chromosome positive myelodysplasti syndrome and acute myeloid leukemia-retrospective and review of literature. Leuk Res.2004.28(6):579-586.

［6］ Akiyama N, Ohwada A, Kajiwara K, et al. Granulocytic sarcoma of the colon in chronic myelomonocytic leukemia. Rinsho Ketsueki.2002, 43(10):937-942.

［7］ Kim SY. Cancer metabolism: strategic diversion from targeting cancer drivers to targeting cancer suppliers. Biomol Ther.2015.23(2):99-109.

［8］ Fielding AK. Current treatment of Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011, 95(1):231-237.

［9］ Burke MJ, Trotz B, Luo X, et al. Allo-hematopoietic cell transplantation for Ph chromosome-positive ALL: impact of imatinib on relapse and survival. Bone Marrow Transplant.2009, 43(2):107-113.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.146

2015-07-06］

224000 東南大學醫學院附屬鹽城醫院鹽城市第三人民醫院血液科