36例中老年急性腎小球腎炎患者臨床治療體會

王健

36例中老年急性腎小球腎炎患者臨床治療體會

王健

目的 探討中老年急性腎小球腎炎患者臨床治療方法及效果。方法 選取36例中老年急性腎小球腎炎患者為研究對象, 給予其常規(guī)、抗感染、降壓、利尿、控制心力衰竭及速析治療, 觀察其臨床效果。結.36例中老年急性腎小球腎炎患者經(jīng)臨床治療后.24例患者痊愈.12例患者好轉。結論 中老年急性腎小球腎炎患者經(jīng)及時合理的治療, 大多數(shù)患者均能痊愈。年齡、是否合并感染及其他系統(tǒng)疾病可影響中老年急性腎小球腎炎的預后。

急性腎小球腎炎；中老年；臨床治療

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎, 是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。以急性鏈球菌感染后腎炎最為常見。其特點為急性起病, 患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓［1］。急性鏈球菌感染后腎炎多見于兒童。中老年患者少見, 但病情往往較重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2014年6月本院收治的36例中老年急性腎小球腎炎患者, 入選患者均符合《內科學》制定的診斷標準。其中男21例, 女15例, 年齡47～65歲。伴發(fā)水腫29例, 血尿30例, 尿潛血(+-～++++)、紅細胞(3個/HP～++++)、蛋白尿29例, 尿蛋白量(+-～++++), 高血壓27例。有前驅感染史27例, 其中上呼吸道感染23例, 皮膚感染4例, 平均潛伏期10 d左右。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 急性起病后臥床休息, 直至肉眼血尿消失, 利尿消腫, 血壓恢復正常。給予富含維生素的低鹽飲食,蛋白質攝入量保持約1 g/(kg·d)。如有出現(xiàn)腎功能不全者應限制蛋白質攝入量, 并給予高質量蛋白質, 如雞蛋、牛奶等。如有少尿或無尿、血壓明顯升高、心力衰竭、氮質血癥等癥狀應絕對臥床休息。

1.2.2 抗感染治療 有前驅感染史患者及病灶細菌培養(yǎng)陽性者積極應用抗生素治療, 一般選用對鏈球菌敏感的青霉素或者大環(huán)內酯類抗生素。應避免應用對腎有損害的抗生素。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上, 或病情常有反復, 而且扁桃體病灶明顯者, 可以考慮作扁桃體摘除術。手術時機以腎炎病情穩(wěn)定, 無臨床癥狀及體征、且扁桃體無急性炎癥時為宜［2］。手術前后應用抗生素2周。

1.2.3 降壓治療 對于中老年患者更應積極有效地控制高血壓, 避免或減輕其對靶器官(包括腎臟在內)造成損害。臨床常用噻嗪類的利尿劑, 如氫氯噻嗪25 mg口服.3次/d。如血壓不能控制在正常范圍可用鈣離子拮抗劑, 如氨氯地平5～10 mg 口服.1次/d。如血壓突然顯著升高或舒張壓＞115 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)時, 易并發(fā)高血壓腦病或急性左心衰竭, 可給予血管擴張劑如肼屈嗪10～20 mg口服.3次/d。α1受體阻斷劑如哌唑嗪0.5～2.0 mg 口, 服3次/d。急性腎小球腎炎患者因鈉水潴留, 血容量增加, 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性下降, 故β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑一般不可單獨使用。但如出現(xiàn)嚴重高血壓可與利尿劑、血管擴張劑聯(lián)合應用。

1.2. 4 利尿 控制水、鹽攝入量, 對控制水腫和高血壓有幫助。限制鹽、水攝入量后水腫仍明顯者給予噻嗪類利尿藥,必要時使用袢利尿劑呋塞米20～40 mg/d口服或注射。禁止使用保鉀利尿劑。

1.2. 5 控制心力衰竭 老年患者鈉水潴留、血容量增加后更易發(fā)生心力衰竭, 給予利尿、降壓治療, 必要時可應用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注, 以減輕心臟前后負荷。如利尿及限制鈉鹽攝入仍不能控制心力衰竭, 可考慮應用血液濾過脫水治療。

1.2. 6 透析治療 適應證：①少尿性急性腎衰竭, 特別呈高血鉀時。②嚴重鈉水潴留, 引起急性左心衰竭者可行透析超濾脫水。

1.3 療效判定標準 治愈：臨床癥狀完全消失, 血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常.3次以上復查無陽性改變。好轉：臨床癥狀明顯減輕, 血壓得到有效控制, 血常規(guī)正常, 尿中紅細胞及隱血明顯減少, 尿蛋白(+-～+)。

2 結果

36例中老年急性腎小球腎炎患者經(jīng)臨床治療后.24例患者痊愈, 占66.7%.12例患者好轉, 占33.3%, 無病情惡化及死亡病例。

3 討論

中老年急性腎小球腎炎患者臨床少見, 僅占總發(fā)病人數(shù)的10%以下, 但病情往往較重, 大多前驅感染史不典型, 亞臨床病例甚至可無肉眼血尿、水腫, 高血壓。每年秋、冬季為其高發(fā)季節(jié), 可呈局部流行［3］。病理改變輕重不等, 呈彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎。光鏡下腎小球表現(xiàn)為不同程度的彌漫性增生性炎癥及滲出性病變。腎小球增大, 系膜細胞增生, 內皮細胞增生、腫脹, 中性粒細胞及少量單核細胞浸潤, 致毛細血管管腔狹窄甚至閉塞, 是導致腎小球濾過率降低的重要原因。腎小囊內可見紅細胞、腎小囊上皮細胞增生, 部分患者可見新月體形成。腎小管病變較輕, 呈上皮細胞變性, 管腔內可見紅細胞、白細胞和管型。腎間質水腫,可見炎性細胞浸潤。

由于中老年急性腎小球腎炎患者臨床特征往往不典型,因此診斷要從多方面入手, 例如臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等,避免誤診、漏診。對于臨床表現(xiàn)不明顯者, 須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查, 根據(jù)尿液典型改變及血清補體動態(tài)改變作出診斷。

大多數(shù)中老年急性腎小球腎炎患者急性期癥狀如水腫、少尿、肉眼血尿、高血壓、循環(huán)充血等一般可在2～4周消失。但尿檢異常則可長時間遷延不愈, 尤其尿中紅細胞可遷延1～2 年才逐漸消失。少數(shù)病例顯微鏡下血尿及尿沉渣紅細胞計數(shù)增高可遷延至1 年或更長時間, 但最終仍可恢復正常。因此, 中老年急性腎炎患者系統(tǒng)治療后仍需要定期追蹤觀察,直至完全恢復。并且因年齡因素, 中老年急性腎小球腎炎患者更易發(fā)生高血壓、心力衰竭等合并癥, 這也是導致患者病情惡化及預后不良的主要原因, 因此對于中老年患者應更加注重合并癥的防治。如及時準確的診斷、合理的治療、有效控制合并癥, 中老年急性腎小球腎炎患者預后較好, 多數(shù)患者可治愈或病情得到有效緩解。

［1］ 王海燕.腎臟病學. .2 版 . 北京：人民衛(wèi)生出版社.1996:457.

［2］ 王建梅.急性腎小球腎炎的診治及護理要點.求醫(yī)問藥.2012.10(3):101-102.

［3］ 魏林, 王海泉. 原發(fā)性小血管炎腎損害.中華腎臟病雜志.1996.12(1):56-58.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.128

2015-07-15］

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