逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床觀察

張琦瑋

逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床觀察

張琦瑋

目的 分析逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用效果。方法 重型顱腦外傷患者75例, 隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(35例)。觀察組在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)中采取逐步控制性減壓手術(shù)治療, 對(duì)照組采取常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療, 對(duì)比兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組, 并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷效果確切, 減壓效果明顯, 值得臨床推廣應(yīng)用。

逐步控制性減壓手術(shù)；重型顱腦損傷；臨床觀察

重型顱腦外傷是外科常見危急重癥, 病死率高, 手術(shù)是其首選方式。對(duì)重型顱腦外傷的治療, 以早期治療, 盡快控制病情發(fā)展為主。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是既往治療顱腦外傷的主要術(shù)式, 但總體效果欠佳［1］。為此, 本文以40例患者為例, 采取逐步控制性減壓手術(shù)治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例重型顱腦外傷患者均到本院接受治療, 經(jīng)頭顱CT、MRI等診斷, 均為外力所致顱腦損傷；接受手術(shù)治療時(shí)間2013年12月～2014年10月, 其中男43例,女32例；年齡20～65歲, 平均年齡(48.6±6.8)歲；患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜8分；頭顱CT顯示中線偏移10 mm以上；表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹；患者隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(35例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者術(shù)前及時(shí)控制病情, 對(duì)照組患者采取常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)中聯(lián)合使用快速減壓術(shù), 骨瓣去除后,取顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭放置骨窗邊緣硬膜上切口處, 將硬腦膜放射狀切開, 仔細(xì)清除顱內(nèi)血腫, 去除失活腦組織。若控制不滿意, 將顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織切除, 減壓, 以人工硬膜或顳肌筋膜修補(bǔ), 縫合硬膜, 放置引流管, 常規(guī)關(guān)顱。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 觀察組在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)中采取逐步控制性減壓, 主要包括：①將額顳部頭皮深及顱骨切開, 骨膜快速剝離, 在血腫部位顱骨鉆孔形成小骨窗, 切開硬膜, 放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭, 控制性放出部分血腫及血性腦脊液；②骨瓣去除后, 咬除蝶骨嵴, 靜脈滴注20%甘露醇250 ml或靜脈推注40～80 mg呋塞米, 期間適當(dāng)增加吸氧濃度及過度換氣, 降低顱內(nèi)壓。于硬腦膜下發(fā)藍(lán)處剪開幾個(gè)小口,緩慢放出血腫, 在外側(cè)裂附近硬膜上作弧形切口, 顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭深入顱底2 cm以上, 緩慢放出外側(cè)裂處的血性腦脊液和血腫, 降低顱內(nèi)壓；③待顱內(nèi)壓降至20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 硬腦膜放射狀剪開, 清除血腫及失活組織, 再次減壓, 必要時(shí)切除部分顳肌和海馬溝回腦組織；④顱內(nèi)壓控制不滿意者, 切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織, 擴(kuò)大內(nèi)減壓,待顱內(nèi)壓低于20 mm Hg, 以人工硬膜或顳肌筋膜修補(bǔ), 縫合硬膜, 放置引流管。

兩組患者術(shù)后以20%甘露醇及速尿脫水降顱壓, 密切監(jiān)測中心靜脈壓, 術(shù)后24～48 h根據(jù)腸功能恢復(fù)情況, 予以鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng), 維持呼吸道通暢, 必要時(shí)切開氣管, 積極預(yù)防感染, 在術(shù)后3～5 d內(nèi)拔出監(jiān)測探頭, 早期予以高壓氧、康復(fù)理療等。觀察并發(fā)癥情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］以格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)患者康復(fù)情況.1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾,意識(shí)清醒；4分：輕度殘疾, 可自理；5分：恢復(fù)良好, 稍微缺陷但可正常生活。總有效率=恢復(fù)良好率+輕度殘疾率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組術(shù)后恢復(fù)總有效率62.5%(25/40), 其中恢復(fù)良好14例, 輕度殘疾11例,重度殘疾6例, 植物生存4例, 死亡5例；對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)總有效率37.1%(13/35), 其中恢復(fù)良好7例, 輕度殘疾6例,重度殘疾8例, 植物生存6例, 死亡8例；兩組術(shù)后恢復(fù)總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.5%(15/40), 其中急性腦膨出6例, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫7例.2例腦梗死；對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率57.1%(20/35),其中急性腦膨出8例, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫8例, 4例腦梗死, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

重型顱腦外傷臨床治療以手術(shù)為首選方式, 重型顱腦外傷患者顱內(nèi)壓不斷增加, 若不及時(shí)降壓, 則會(huì)造成腦疝、腦梗死等并發(fā)癥。手術(shù)治療重型顱腦外傷時(shí), 及時(shí)降壓, 控制病情進(jìn)展, 而采取合理降壓術(shù)式則是十分必要的。常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)是既往治療重型顱腦外傷的常規(guī)術(shù)式, 通過開放硬腦膜, 快速降低顱內(nèi)壓, 清除血腫及壞死組織, 降低顱內(nèi)壓。在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)時(shí), 采取快速減壓術(shù), 在開放視野下切開硬腦膜, 快速清除血腫, 降壓速度快, 腦血流改善效果顯著, 但術(shù)中易出現(xiàn)腦膨出, 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦梗死［3］。且血腫快速清除則會(huì)改變血液流變學(xué), 發(fā)生缺血再灌注損傷, 導(dǎo)致大面積腦梗死。在此次研究中, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果顯示, 在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)時(shí)采取逐步控制性減壓手術(shù)治療, 可降低患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 安全性較高。

逐步控制性減壓手術(shù)通過逐步降低顱內(nèi)壓力, 避免術(shù)中、術(shù)后缺血再灌注損傷, 減少術(shù)中、術(shù)后腦膨出、腦梗死的發(fā)生, 保護(hù)腦神經(jīng)和血管功能。通過采取逐步控制性減壓術(shù), 防止突然填塞效應(yīng)導(dǎo)致的血管損傷、硬腦膜剝離, 預(yù)防遲發(fā)性血腫的發(fā)生；逐步多處、分次剪開硬腦膜, 可逐步降低顱內(nèi)壓, 以免發(fā)生腦組織明顯位移；腦組織移位不明顯,避免牽拉、扭曲腦血管, 避免發(fā)生大面積腦梗死。本次研究中,觀察組術(shù)后恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可見, 逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷效果顯著, 可明顯提高患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量, 促進(jìn)患者更好恢復(fù)。

綜上所述, 逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷效果確切, 減壓效果明顯, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 彭涌.階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)在急性重度顱腦損傷中的臨床療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2013, 4(20):104-105.

［2］ 潘文勇, 孟慶海, 李環(huán)亭, 等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志.2014.13(1):36-39.

［3］ 郭驊, 柳隆華, 方旭生, 等.控制性減壓術(shù)在防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死中的應(yīng)用效果分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥.2014.21(18):47-49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.058

2015-07-21］

132013 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科