小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損

袁育虎

小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損

袁育虎

目的 探討小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損的效果。方法 在小腿后側設計小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣, 修復40例小腿及踝關節軟組織缺損病例, 皮瓣血管蒂長度最長14 cm, 皮瓣面積最大可達15 cm×11 cm。結.37例皮瓣完全成活, 僅3例遠端部分表皮壞死, 經創面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。術后跟蹤隨訪3～22個月, 皮瓣臨床效果滿意。結論 小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣血供可靠, 臨床手術操作簡便, 不影響小腿主要血供, 且皮瓣成活率高, 明顯減少了患者痛苦及經濟負擔, 是修復小腿下段及踝關節軟組織缺損的理想方法。

腓腸神經；皮瓣；修復外科手術

小腿及踝關節軟組織缺損的修復一直是臨床工作中較為棘手的問題, 因該區域往往伴有肌腱及骨質的外露, 往往無法植皮修復, 且以往各種皮瓣修復效果并不理想。患者較為痛苦, 且易加重經濟負擔。本院2005年1月～2013年9月采用小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿下段及踝關節軟組織缺損40例, 臨床效果較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40例, 其中男30例, 女10例,年齡22～57歲, 平均年齡35歲。軟組織缺損部位:小腿下段18例, 踝部22例。均采用小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復, 皮瓣最大面積為15 cm×11 cm。

1.2 手術方法 受區創面首先常規清創處理, 皮瓣的旋轉點位于外踝上方6～7 cm處, 同時量出此旋轉點至受區創面遠端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長度, 并適當延長2.0 cm左右。避免血管蒂不夠長, 影響皮瓣旋轉修復創面, 然后根據受區的創面大小設計皮瓣。皮瓣的中軸線設計為以外踝與跟腱中點至腘窩中點間連線, 皮瓣面積需要較受區放大10%左右。需要考慮術后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進而發生皮瓣血循環危象, 甚至發生皮瓣部分壞死。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據術中小隱靜脈及腓腸神經具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。首先切開皮瓣近端, 依次切開皮膚及皮下組織, 在深筋膜下仔細分離, 同時將皮膚與皮下組織、深筋膜間斷縫合固定, 防止皮膚與皮下組織分離影響皮瓣血供［1,2］。仔細游離解剖出小隱靜脈及腓腸神經, 確保小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣之中, 然后依次切開皮瓣兩側緣皮膚及皮下組織。邊切開邊游離皮瓣, 于皮瓣蒂部切開時, 確保蒂部留有約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經, 可根據具體情況保留蒂部皮條寬約1.0 cm, 以利于減張, 保證皮瓣血供。皮瓣切取后完全游離并掀起, 注意觀察皮瓣血運情況, 確認皮瓣毛細血管返流良好, 皮緣滲血活躍。皮瓣創面確切止血, 旋轉皮瓣覆蓋修復創面。防止皮瓣蒂部受壓及牽拉影響血運, 一般采用開放性隧道較為安全, 供區創面需取中厚皮片植皮修復［3］。

2 結果

本組皮瓣40例中37例完全成活, 僅3例遠端部分表皮壞死, 術后經創面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。經隨訪觀察3～22個月, 皮瓣外觀、質地良好, 無明顯臃腫, 彈性較好, 經傷肢功能練習后小腿及踝關節運動功能較好, 臨床效果較滿意。

3 討論

經過臨床解剖學反復研究發現腓腸神經有其伴行的動、靜脈系統, 且其大量的皮下交通網廣泛營養周圍皮膚和皮下組織, 且在外踝上5～7 cm處與腓動脈形成廣泛而穩定的交通支。除此之外, 腓動脈與腓腸神經營養血管交通支及腓動脈交通支之間亦廣泛的連接匯合, 這一解剖學特點保證了小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣的血供, 為該皮瓣提供解剖學基礎和依據［4,5］。術中外踝上方5～7 cm處為該皮瓣的旋轉點,應避免損傷該處腓腸神經營養血管與腓動脈形成的交通支,從而保證該皮瓣的血供。術中皮瓣游離時需確保隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣中, 同時保證蒂部寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經在內, 并根據具體情況可保留寬約1.0 cm皮條尤為重要。

手術及術后注意事項：①受區創面清創后, 需量出此旋轉點至受區創面遠端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長度, 并適當延長2.0 cm左右, 避免血管蒂不夠長, 影響皮瓣旋轉修復創面。皮瓣的中軸線設計為以外踝與跟腱中點至腘窩中點間連線, 旋轉點位于外踝上方6～7 cm處且皮瓣面積需要放大約10%。需要考慮術后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進而發生皮瓣部分壞死發生。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據術中小隱靜脈及腓腸神經具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。②皮瓣蒂部切開時, 確保蒂部留有寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經在內, 可根據具體情況可保留蒂部表面寬約1.0 cm皮條, 以利于蒂部縫合時減張, 這樣可以通過開放隧道安全修復創面, 保證皮瓣蒂部不受壓。該皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損一般采用開放性隧道較為安全。因為這樣既可以減輕皮瓣蒂部受壓, 防止術后出現靜脈靜脈回流障礙又利于皮瓣血運。③術后皮瓣需要密切觀察血運情況,患肢需臥床, 抬高患肢, 術后可出現部分皮瓣腫脹, 顏色略青紫, 毛細血管返流略快等現象, 可以通過抬高患肢, 向心性按摩皮瓣可以逐步改善, 必要時拆除部分縫合線減張, 并不影響皮瓣成活。患肢需要制動, 避免主、被動吸煙, 常規三抗治療。

綜上所述, 小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣, 血供可靠,臨床手術操作簡便、實用, 不影響小腿主要血供, 保證小腿及足、踝血運, 且皮瓣成活率高, 明顯減輕術后護理工作量,減少了患者痛苦及經濟負擔, 故小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣是修復小腿下段及踝關節軟組織缺損的理想方法。

［1］ 林松慶, 張發惠, 張曉春. 低旋轉點腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復足底軟組織皮膚缺損. 中華顯微外科雜志.2005.28(2):122-124.

［2］ 張發惠, 謝其揚, 鄭和平, 等. 腓腸神經-小隱靜脈營養血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖. 中國修復重建外科雜志.2005.19(7):501-504.

［3］ 戰杰, 姚陽, 石強.低旋轉點超大腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用.中國修復重建外科雜志.2007.21(4):356-358.

［4］ 李自力, 肖向陽, 嚴曉寒, 等. 超長腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣移植修復足底軟組織皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志.2007.21(2):209-210.

［5］ 覃松, 余國榮, 陳振光, 等.腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣的應用解剖.中國臨床解剖學雜志.2000.18(2):130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.025

2015-04-29］

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