游離自體大網膜預防胃食管吻合口瘺的應用體會

向勇 張鵬 朱正春

游離自體大網膜預防胃食管吻合口瘺的應用體會

向勇 張鵬 朱正春

目的探討游離自體大網膜在預防食管癌賁門癌手術胃食管吻合口瘺方面的作用, 為胃食管吻合口瘺提供預防措施。方法 回顧性分析本院胸外科收治并手術治療的食管賁門癌病例120例,所有病例術中均使用自體游離大網膜包裹食管胃吻合口。結果 術后2例患者因意外損傷吻合口出現吻合口瘺, 其余118患者均未出現吻合口瘺, 順利出院。結論 游離自體大網膜能有效預防食管賁門癌術后胃食管吻合口瘺的發生。

食管癌；賁門癌；大網膜；吻合口；吻合口瘺

食管癌、賁門癌(以下統稱食管賁門癌)是嚴重危害人類健康, 在我國發病率較高的疾病。目前食管賁門癌主要采取手術切除為主的綜合治療方式［1］。胃食管吻合口瘺是食管賁門癌外科手術治療的最多見和死亡率較高的并發癥。吻合口瘺的預防在臨床工作中十分重要。現總結本院胸外科采用自體游離大網膜包裹胃食管吻合口預防吻合口瘺120例患者臨床資料, 探討游離自體大網膜對吻合口瘺的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結本院胸外科2009年1月～2014年9月手術治療的食管賁門癌患者共120例, 其中男83例,女37例；年齡58～81歲, 平均年齡70.3歲；包括食管癌患者78例, 賁門癌患者42例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者術前均已確診。完善相關檢查,排除有手術禁忌者。消瘦明顯或合并有水電解質平衡紊亂者,術前加強營養, 并糾正水電解質平衡紊亂。行常規上消化道準備。

1.2.2 術中處理

1.2.2.1 麻醉 患者采用全身麻醉, 并行中心靜脈插管。

1.2.2.2 體位及切口 110例患者采取右側臥位, 經左第6肋間后外側切口進胸手術。10例患者采取右側墊高30°平臥位。經頸、右胸、腹部三切口手術。

1.2.2.3 方法 進胸后, 首先充分游離食管腫瘤及胃。完整切除食管或賁門腫瘤, 90例經左胸手術患者胃食管殘端用蘇州瑞索斯消化道管型吻合器吻合, 20例經左胸手術患者及10例經頸、右胸、腹部三切口患者胃食管殘端行手工吻合。所有患者胃食管吻合完成并行減張處理后, 均用游離自體大網膜在吻合口外松繞吻合口1周, 包裹吻合口并將大網膜固定幾針, 以免大網膜移走滑離吻合口周圍。術中常規置胃腸減壓管及胸引管。98例患者同時置腸營養管, 以便術后早期行胃腸道營養。

1.2.3 術后處理 98例置十二指腸營養管患者術后第2天便開始行胃腸內流質飲食營養, 并于1周內輔以深靜脈營養,其余病例均禁食, 行深靜脈營養。同時所有病例早期均使用抗菌素控制感染。

2 結果

除2例人為因素意外引起吻合口損傷致吻合口瘺發生外, 其余病例均于術后9～12 d進食流質好轉出院。術后隨訪3個月～5年, 所有患者生存期間均未出現吻合口瘺。

2例意外人為損傷者, 1例患者女, 61歲, 為上段食管癌經頸、右胸、腹部三切口手術行頸部吻合。在術后第3天吸痰過程中損傷吻合口黏膜致吻合口瘺發生。經頸部引流, 禁食并深靜脈營養3周后患者吻合口瘺愈合出院。1例患者男, 65歲, 為下段食管癌經左胸手術者, 術后第7天, 患者家屬誤將胃腸減壓器充氣密閉后, 用力按壓胃腸減壓器致吻合口被氣壓沖開撕裂近1.5 cm, 經二次手術后愈合出院。

3 討論

食管癌、賁門癌是我國最常見的惡性腫瘤之一, 手術或以手術為主的綜合治療是食管賁門癌的首選治療方案。胃食管吻合口瘺是手術治療的最多見和最嚴重的并發癥, 是食管癌賁門癌術后早期最主要的死亡原因［2］。目前食管癌術后吻合口瘺的發生率為11.0%～26.5%［3］。吻合口瘺一旦發生, 處理較為棘手, 死亡率較高。

吻合口瘺的發生原因很多, 主要與吻合技術和手術操作、吻合口張力、吻合口組織嵌壓、吻合口局部缺血性損傷、感染、營養不良及術后胸胃過度膨脹等因素有關［4］。臨床上為預防吻合口瘺的發生, 在術前都要作充分的準備, 糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂, 改善患者的一般情況, 并進行食管沖洗, 減輕食管黏膜水腫；術中操作輕柔細致, 組織對合良好, 線結松緊適度, 保護吻合口血供及降低吻合口張力；術后給予有效抗生素治療, 保持胃腸減壓及胸腔引流通暢, 加強營養支持, 防止水電解質紊亂, 積極咳嗽排痰, 防止肺部感染。在此基礎上, 作者行食管賁門癌手術時, 吻合完成后游離患者自體大網膜組織, 松裹吻合口1周。

大網膜含有豐富的脂肪、毛細血管和巨噬細胞, 大網膜具有豐富的血供及淋巴組織, 具有較強大的存活和再生能力,具有粘附、抗感染、吸收等功能［5］, 容易同其他組織粘附愈合, 并建立廣泛的側支循環。本組病例, 術中用游離大網膜覆蓋吻合口。通過其強大的再生功能迅速在吻合口周圍形成側支循環, 增加吻合口血供, 促進吻合口愈合。同時通過大網膜的粘附, 吻合口組織迅速與周圍組織粘附粘連, 促進吻合口愈合。即使形成吻合口瘺, 也由于吻合處與周圍組織粘連, 可封堵或減少消化液流出從而加快吻合口瘺的愈合［6］。

本組120例病例, 2例出現吻合口瘺的均有明顯的外在暴力致損傷因素, 其余118例患者未出現吻合口瘺。可見食管賁門癌手術中用游離自體大網膜包裹吻合口, 預防胃食管吻合口瘺的作用是明顯的, 效果良好, 并有操作方法簡單、經濟實惠的優點, 值得臨床借鑒。

［1］ 傅雪顏, 王浩, 吳佩卿.胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術36例分析.中國中西醫結合外科雜志, 2014, 20(3):296-298.

［2］ 李德生, 張鑄, 張昌明, 等.37例食管癌和賁門癌切除術后吻合口瘺臨床分析.新疆醫科大學學報, 2005, 28(11):46-47.

［3］ 李瑞華, 黃春旭.基層醫院食管癌的治療現狀.中國基層醫藥, 2007, 14(1):89-90.

［4］ 王鵬程, 楊紹軍.食管癌根治術后吻合口瘺的原因分析及診治.醫學綜述, 2013, 19(22):4087-4089.

［5］ 付強, 孫冰峰, 付琮.帶蒂大網膜包繞食管胃吻合口瘺的療效觀察.實用臨床醫藥雜志, 2009, 13(5):54.

［6］ 王熠, 游繼軍.食管癌手術方式改進預防吻合口瘺130例臨床分析.中國當代醫藥, 2013, 20(6):64-65.

Application experience of dissociative autologous omentum majus in prevention of gastroesophageal anastomotic fistula

XIANG Yong, ZHANG Peng, ZHU Zheng-chun.Department of Thoracic Surgery, Tongjiang County People’s Hospital, Bazhong 636700, China

ObjectiveTo investigate the effect of dissociative autologous omentum majus in prevention of gastroesophageal anastomotic fistula in surgery for esophageal cancer and cardiac cancer, so as to provide prevention measure for gastroesophageal anastomotic fistula.Methods A retrospecitve analysis was made on 120 cases with esophageal and cardiac cancer in chest surgery of our hospital, and all patients received dissociative autologous omentum majus to wrap gastroesophageal anastomotic stoma.Results There were 2 cases with anastomotic fistula after surgery due to accident injury on anastomotic stoma, and the other 118 cases had no anastomotic fistula and left the hospital.Conclusion Application of dissociative autologous omentum majus can effectively prevent gastroesophageal anastomotic fistula after esophageal cancer and cardiac cancer surgery.

Esophageal cancer; Cardiac cancer; Omentum majus; Anastomotic stoma; Anastomotic fistula

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.014

2014-12-10］

636700 通江縣人民醫院胸外科