超聲對(duì)特殊類(lèi)型子宮肌瘤的診斷分析

楊麗姝

子宮肌瘤為女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，生育年齡婦女約20%~25%有子宮肌瘤，多數(shù)患者無(wú)任何癥狀，常在盆腔超聲檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)[1]。大多數(shù)肌瘤具有典型的聲像圖特點(diǎn)，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲檢查較容易診斷，但有些特殊類(lèi)型的子宮肌瘤，由于其位置特殊或聲像圖復(fù)雜，有時(shí)在診斷上較困難，易發(fā)生誤診。該文旨在探討這些特殊類(lèi)型子宮肌瘤的超聲診斷特點(diǎn)，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)該院60例特殊類(lèi)型的子宮肌瘤患者，作回顧性分析，并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 儀器 使用Siemens S2000型超聲儀器診斷，兼有腹式及陰式探頭，使用頻率為3.5~7.5 MHz，彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 方法 經(jīng)腹部、陰道超聲檢查的患者分別需要適度充盈膀胱和排空膀胱，進(jìn)行全方位多切面快速掃查，觀察子宮、卵巢以及肌瘤位置、大小、回聲、邊界及毗鄰關(guān)系。肌瘤部位的血流特征，需配合彩色多普勒超聲檢查。腹式及陰式超聲可根據(jù)患者具體情況，選擇單用或聯(lián)用。

2 結(jié)果

60例特殊類(lèi)型的子宮肌瘤患者中，經(jīng)超聲檢查且均經(jīng)手術(shù)及臨床病理證實(shí)。（1）黏膜下子宮肌瘤15例，符合12例，誤診3例，診斷符合率為80%。1例為子宮后壁肌瘤，1例為肌瘤占宮腔及肌層各1/2，1例為子宮內(nèi)膜腺癌。（2）漿膜下子宮肌瘤10例，符合9例，誤診1例，診斷符合率為90%。1例誤診為卵巢纖維瘤。（3）闊韌帶肌瘤7例，符合6例，誤診1例，診斷符合率為86%。1例誤診為子宮前壁偏右外突的漿膜下肌瘤。（4）宮頸肌瘤7例，符合7例，誤診0例，診斷符合率為100%。（5）子宮肌瘤伴鈣化6例，符合6例，誤診0例，診斷符合率為100%。（6）子宮肌瘤脂肪變2例，符合2例，誤診0例，診斷符合率為100%。（7）子宮肌瘤囊性變9例，符合7例，誤診2例，診斷符合率為78%。1例為陳舊性宮角妊娠，1例誤診為卵巢囊腫。（8）妊娠合并子宮肌瘤4例，符合3例，誤診1例，診斷符合率為75%。1例誤診為子宮肌瘤紅色變性。

3 討論

典型子宮肌瘤聲像圖有特征性，較容易診斷，但有些肌瘤表現(xiàn)較特殊，容易誤診，對(duì)幾種特殊類(lèi)型子宮肌瘤做一下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

3.1 黏膜下子宮肌瘤 15例，符合12例，誤診3例，診斷符合率80%。典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，有包膜，與子宮內(nèi)膜分界較清晰。宮頸內(nèi)口開(kāi)大，呈“杯口樣”改變，彩色多普勒血流顯示病灶周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀或散在血流信號(hào)，RI>0.50。黏膜下肌瘤較大時(shí)受子宮收縮擠壓脫入宮頸、陰道，其周?chē)膶m頸回聲均勻?qū)ΨQ(chēng)。可與宮頸肌瘤鑒別，宮頸肌瘤伴隨宮頸增大，與宮頸無(wú)明顯界限。帶蒂子宮黏膜下肌瘤脫出，超聲表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)膜部分顯示清晰，宮腔下段及宮頸管內(nèi)見(jiàn)低回聲區(qū)，病灶多呈索條形或者橢圓形，邊界清晰，有包膜回聲，脫落至宮頸管內(nèi)的黏膜下肌瘤可見(jiàn)蒂及其附著部位；蒂部并可檢出較豐富的條狀血流信號(hào)，蒂部寬度不等，最寬處可>1 cm。有時(shí)蒂部的二維圖像較難顯示，通過(guò)彩色多普勒超聲血流圖像提高了診斷的準(zhǔn)確性。15例診斷子宮黏膜下肌瘤患者中，3例誤診患者。1例為子宮后壁肌瘤，略向?qū)m腔內(nèi)突。經(jīng)宮腔鏡檢查及手術(shù)證實(shí)后，宮腔內(nèi)并無(wú)明顯占位病變，而為肌壁間肌瘤略突向?qū)m腔。1例為肌瘤占宮腔及肌層各1/2，宮腔鏡處理切除一部分肌瘤組織，肌層部分無(wú)法深層切除，只好轉(zhuǎn)為手術(shù)切除子宮。所以超聲對(duì)黏膜下肌瘤占據(jù)宮腔與肌層比例的診斷起到致關(guān)重要作用，直接關(guān)系到醫(yī)生術(shù)式的選擇。但有的黏膜下肌瘤較大，與子宮內(nèi)膜分界不清，給診斷帶來(lái)困難，成為診斷的難點(diǎn)，容易誤診。另有1例，較為特殊，超聲圖像表現(xiàn)為宮腔內(nèi)約5 cm×4 cm低回聲，與子宮肌層分界較清，內(nèi)部血運(yùn)較豐富，有球體感。誤診為子宮黏膜下肌瘤。結(jié)果在宮腔鏡檢查中可見(jiàn)鏡體穿過(guò)瘤體，組織質(zhì)地脆而軟。鉗取部分組織，病理回報(bào)為子宮內(nèi)膜腺癌，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生在50歲以上絕經(jīng)前后婦女，大多數(shù)內(nèi)膜癌彩色多普勒超聲顯示周邊及內(nèi)部血流較豐富，其頻譜形態(tài)為舒張期血流豐富，呈低阻力型。超聲診斷子宮黏膜下肌瘤還需與子宮內(nèi)膜息肉鑒別，息肉位于子宮內(nèi)膜層，為橢圓形或水滴狀，部分有蒂與子宮內(nèi)膜相連，息肉無(wú)包膜回聲，而肌瘤可見(jiàn)假包膜；息肉多無(wú)血流信號(hào)，部分蒂可見(jiàn)血流信號(hào)，而肌瘤周邊可見(jiàn)半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)[2]。

3.2 漿膜下子宮肌瘤 10例，符合9例，誤診1例，診斷符合率90%。漿膜下肌瘤是由于子宮肌瘤向漿膜面生長(zhǎng)，突出于子宮表面，瘤體表面僅覆蓋子宮漿膜層，當(dāng)瘤體繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，僅有一蒂與子宮壁相連時(shí)，則成為帶蒂漿膜下子宮肌瘤。漿膜下肌瘤蒂部在超聲表現(xiàn)，即腫塊與子宮間可見(jiàn)低回聲或等回聲帶，外膜回聲較高，追蹤掃查可見(jiàn)其外膜一端延續(xù)于子宮漿膜，另一端包繞腫塊，其輪廓呈亞鈴狀，此征象可能說(shuō)明腫塊從子宮漿膜層突出，彩色多普勒探查可見(jiàn)蒂內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源于子宮[3]。1例誤診為為卵巢纖維瘤，纖維瘤回聲有時(shí)呈實(shí)性低回聲，與子宮肌瘤相似，漿膜下肌瘤偏于子宮一側(cè)時(shí)，瘤體又較大，遮擋一側(cè)正常卵巢組織，容易誤診為卵巢瘤。操作者可適度按壓患者腹壁，觀察瘤體與子宮是否分離開(kāi)。卵巢纖維瘤多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，直徑約10 cm，表面光滑，偶伴有胸腹水。彩色多普勒有助于兩者的鑒別，漿膜下肌瘤有與子宮相連的血流信號(hào)，并向肌瘤內(nèi)分支，卵巢纖維瘤可見(jiàn)少許或無(wú)血流顯示。

3.3 闊韌帶肌瘤 7例，符合6例，誤診1例，診斷符合率86%。闊韌帶肌瘤是婦科臨床少見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率占婦科腫瘤的0.3%~0.8%，按其來(lái)源可分為真性和假性?xún)煞N[4-5]。前者來(lái)源于韌帶的平滑肌組織（即圓韌帶，卵巢固有韌帶子宮或卵巢血管的周?chē)M織），而后者實(shí)際是突入闊韌帶兩葉之間帶蒂的漿膜下肌瘤[6]。有的學(xué)者認(rèn)為闊韌帶肌瘤是子宮漿膜下肌瘤的一種。1例誤診為子宮前壁偏右外突的漿膜下肌瘤。為了能更準(zhǔn)確診斷子宮闊韌帶肌瘤，最好經(jīng)腹式及陰式聯(lián)合應(yīng)用，較大的闊韌帶肌瘤，縱切面掃查有時(shí)在宮體后方可見(jiàn)，橫掃時(shí)位于子宮一側(cè)，從圖像角度看，腹式瘤體位于卵巢偏下方，陰式位于卵巢偏上方。闊韌帶肌瘤由于阻力小、空間大、生長(zhǎng)快，所以瘤體常較大，子宮常被動(dòng)牽拉或被推擠一側(cè)。較大的子宮闊韌帶肌瘤，由于血供障礙及營(yíng)養(yǎng)缺乏，其內(nèi)可呈無(wú)回聲樣囊性變等改變，使瘤體回聲復(fù)雜，難以定性。闊韌帶肌瘤的彩色多普勒特點(diǎn)多為瘤體周邊血流信號(hào)豐富，以環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)為主，有蒂的假性闊韌帶肌瘤有時(shí)可探及來(lái)源于子宮的血流信號(hào)，由此可與卵巢腫瘤相鑒別[7]。闊韌帶肌瘤的超聲診斷有一定的難度時(shí)可結(jié)合CT及磁共振，對(duì)其鑒別診斷有一定的參考價(jià)值。

3.4 宮頸肌瘤 7例，符合7例，誤診0例，診斷符合率100%。超聲可見(jiàn)宮頸部低回聲，肌瘤較大時(shí)，宮頸可增大，失去正常形態(tài)，宮頸管顯示不清，要仔細(xì)觀察，勿將肌瘤認(rèn)為宮體而漏診，除仔細(xì)尋找宮體外，彩色多普勒可見(jiàn)周邊血流信號(hào)，RI一般0.5~0.6。較小的宮頸肌瘤與宮頸囊腫炎性改變易混淆，從二維圖像上二者回聲極為相似，而且均輪廓規(guī)則，邊界清。彩色多普勒可鑒別，肌瘤內(nèi)部及周邊可檢出少許血流信號(hào)，而囊腫則無(wú)血流信號(hào)。此外，還應(yīng)與宮頸癌鑒別，宮頸癌彩色血流豐富、雜亂，RI一般<0.4。

3.5 子宮肌瘤伴鈣化及脂肪變 分別6例及2例，符合6例及2例，誤診0例，診斷符合率均100%。鈣化聲像圖特點(diǎn)瘤體內(nèi)可見(jiàn)環(huán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，伴后方衰減，彩色多普勒鈣化的肌瘤無(wú)法檢出血流信號(hào)，子宮肌瘤伴鈣化圖像改變較有特意性，不易誤診。脂肪變性聲像圖特點(diǎn)，肌瘤內(nèi)可見(jiàn)均質(zhì)團(tuán)狀高回聲，一處或幾處，邊界較清晰。彩色多普勒超聲肌瘤脂肪變性部分可檢出少許血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)。

3.6 子宮肌瘤囊性變 9例，符合7例，誤診2例，診斷符合率78%。囊性變肌瘤液化形成囊腔，可有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大囊腫。超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲伴分隔。9例患者中，誤診2例。1例為陳舊性宮角妊娠，患者于子宮底近宮角處，可見(jiàn)低回聲區(qū)內(nèi)并可見(jiàn)較大無(wú)回聲。誤認(rèn)為子宮肌瘤囊性變，術(shù)后證實(shí)為陳舊性宮角妊娠。此患者較特殊血HCG正常，而且無(wú)回聲內(nèi)無(wú)任何妊娠組織樣回聲，干擾了臨床和超聲醫(yī)生的判斷。另1例誤診為卵巢囊腫，當(dāng)肌瘤為向外突出的漿膜下肌瘤，偏于子宮一側(cè)并伴液化囊腔連在一起，行成較大囊腔，極易誤診為卵巢囊腫，若找到患側(cè)正常卵巢組織，則可鑒別診斷。囊性變范圍較大的子宮肌瘤與囊腫不易區(qū)別，應(yīng)注意仔細(xì)探查腫塊與子宮的關(guān)系，以便確定腫塊的來(lái)源[8]。

3.7 妊娠合并子宮肌瘤 4例，符合3例，誤診1例，診斷符合率75%。在妊娠期由于子宮血供比較豐富激素分泌水平又比較高，子宮肌瘤短期內(nèi)長(zhǎng)得比較快，容易導(dǎo)致血管破裂出血，彌散于組織內(nèi)。同時(shí)由于妊娠子宮對(duì)肌瘤的機(jī)械壓迫，肌瘤內(nèi)血液循環(huán)不良，易發(fā)生紅色變性[9]。超聲檢查可見(jiàn)妊娠子宮肌層或子宮體外側(cè)邊緣內(nèi)一中低回聲區(qū)，回聲紊亂，瘤內(nèi)回聲衰減不明顯，呈花紋狀，并可見(jiàn)點(diǎn)狀高回聲，邊界較清，彩色多普勒顯示瘤內(nèi)血流信號(hào)稀少。該病多見(jiàn)于妊娠期婦女，患者一般有子宮肌瘤病史，發(fā)病時(shí)有腹痛癥狀。1例誤診，該患者因腹痛，發(fā)熱來(lái)診。經(jīng)超聲檢查可見(jiàn)子宮前壁一不均質(zhì)低回聲，可檢出少許血流信號(hào)。結(jié)合腹痛發(fā)熱病史，誤診為子宮肌瘤伴紅色變性。經(jīng)手術(shù)證實(shí)肌瘤無(wú)變性，為正常肌瘤組織。子宮肌瘤變性圖像改變較有特異性的是囊性變和鈣化，其他變性圖像改變無(wú)特異性，超聲提示變性需謹(jǐn)慎[1]。妊娠合并子宮肌瘤還要與子宮局限性收縮相區(qū)別，子宮局限性收縮是妊娠期中正常的生理現(xiàn)象，可以發(fā)生在妊娠期任何階段，為短暫的局部收縮，可以自行消失，孕婦無(wú)臨床癥狀，無(wú)需任何治療[10]。子宮肌瘤形態(tài)無(wú)變化，而子宮局限性收縮形態(tài)明顯變化或消失。子宮肌瘤邊界清晰，周邊有假包膜。子宮局限性收縮邊界不清，周?chē)鸁o(wú)假包膜，子宮肌瘤對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)呈壓迫改變，可外突，或向內(nèi)壓迫孕囊。彩色多普勒顯示子宮肌瘤內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，而子宮局限性收縮內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。妊娠合并子宮肌瘤概率較高，其中肌壁間肌瘤需要與子宮局限性收縮相鑒別，以采取合理的治療措施[11-12]。

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的疾病。超聲對(duì)子宮肌瘤的診斷符合率高達(dá)90%以上[13]。子宮肌瘤的超聲圖像變化對(duì)臨床正確選擇治療方案有重要的臨床意義[14]。超聲醫(yī)生對(duì)特殊類(lèi)型的子宮肌瘤的診斷直接關(guān)系到臨床醫(yī)生的治療及術(shù)式選擇，所以應(yīng)更好的掌握特殊類(lèi)型子宮肌瘤超聲診斷特點(diǎn)，利用二維及彩色多普勒超聲檢查提高了對(duì)特殊類(lèi)型子宮肌瘤診斷的準(zhǔn)確率。

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