血液凈化中心血源性傳播性疾病的預防

刁占帥 顧鳴燕 楊潔泉

預防血液凈化中心的血源性傳播性疾病是血液凈化中心管理工作中的重中之重，做好血液凈化中心的血源性傳播性疾病的預防工作，可有效地減少血源性傳播性疾病的發生，保障患者安全，提高血液凈化治療質量。2003年，法國調查2240例尿毒癥患者HbsAg陽性率為 5%[1]；2007年 Kalantar-Zadeh等[2]報道美國580家透析中心的13 664名患者anti-HCV陽性率為12%。我國部分地區的血透中心報道HBV感染率為5%~14.1%，我國各血透中心調查的HCV感染率波動較大，為7.2%~84.1%[3]。2012年度江蘇省醫學會共統計6050例行血液透析的尿毒癥患者，HbsAg陽性者共418例，陽性率為6.91%；共統計5568例行血液透析的尿毒癥患者，anti-HCV陽性者共360例，陽性率為6.47%[4]。血液凈化中心新發血源性傳播性疾病，特別是血源性傳播性疾病聚集發病，所造成的后果可能是災難性的。美國疾病預防控制中心報道，其國內某一年度即有5家透析中心出現尿毒癥患者及工作人員的乙型肝炎暴發流行[5]。

2010年我國衛生部出版的《血液凈化標準操作規程》要求對血液透析患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血源性感染性疾病的相關檢查，并對上述疾病進行防控[6]。目前對血液凈化中心的物品表面、機器表面、透析液和透析用水中的乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病病毒含量尚無明顯的檢測要求，檢測內毒素和細菌培養是否合格可作參考。

本院血液凈化中心自2011年8月成立以來，從初期的4臺血透機、1臺血濾機，在兩年半時間內，快速發展到14臺血透機、1臺血濾機，共72例長期行血液透析的尿毒癥患者，目前已透析1萬余人次。本著對患者負責，對醫護人員負責，對醫院負責，對社會負責的態度，本中心非常重視血源性傳播性疾病的預防，嚴格遵守感染管理相關法律、法規和要求，并通過制訂質量管理計劃并組織實施，實現醫療質量和安全的持續改進。目前，本中心72例患者血源性傳播性疾病的患病率為零。現將本中心感染管理工作中的方法和工作中的一些體會總結如下。

1 管理辦法

1.1 建立、健全感染管理組織，完善相關制度，人員通過考核和體檢。

1.1.1 由血液凈化中心主任、護士長和業務骨干等相關人員組成科室感染管理小組，定期對血液凈化中心的感染管理工作進行自查，有工作計劃與工作記錄，對存在的問題及時整改，并及時向醫院感染管理科匯報。醫院感染管理科定期檢查和不定期抽查，提出整改意見。

1.1.2 認真落實醫院感染管理的相關制度，如《血液凈化中心感染管理操作規程》、《血液凈化中心消毒隔離制度》、《血液凈化中心操作人員手衛生要求》、《血液凈化中心醫療廢物處理制度》和《血液凈化中心醫院感染病例報告和登記制度》等。收集感染控制指標，開展感染病例監測。有醫院感染緊急情況的處理預案，比如《醫院感染聚集發生應急預案》、《職業針刺傷應急預案》，要求工作人員熟練掌握，定期演練。

1.1.3 所有新進入血液凈化中心的工作人員，必須通過感染管理考核。對在血液凈化中心工作的所有工作人員，定期組織感染管理相關理論知識的學習和感染管理相關操作的練習，并定期考核。

1.1.4 血液凈化中心的工作人員，每年必須接受血源性感染性疾病的相關檢查。對乙型肝炎相關抗體陰性的工作人員定期預防接種乙型肝炎疫苗[7]。患有血源性傳播性疾病的醫護人員，不得進入血液凈化中心工作。

1.2 分區布局、設施符合感染管理要求

1.2.1 血液凈化中心的布局和流程符合醫院感染管理的要求，區分清潔區、污染區和半污染區。分區布局合理，各區域相對集中，并從清潔區向半染污區和污染區逐漸過渡。清潔區和污染區的通道分開。清潔區包括醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區為透析準備室（治療室）；污染區包括透析治療室、侯診室、污物處理間等[6]。

1.2.2 每個血液凈化單元，使用面積不少于3.2 m2，床間距大于0.8 m[6]，避免間距過近，加大交叉感染機會。

1.2.3 每個治療區和污物間、處置間均設置醫務人員手衛生設備，包括水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。

1.2.4 要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間進行專機血液凈化治療，如果發現艾滋病病毒感染的患者則轉至傳染病專科醫院[6]。

1.2.5 物品轉運流程合理，使用后的物品不得通過清潔區。配備感染患者專門的透析操作治療車并有標識，治療車不能在傳染區和非傳染區交叉使用，不能將傳染區的病歷、血壓計、聽診器等物品帶入非傳染區。

1.3 執行醫院感染管理的制度與流程

1.3.1 建立血液透析患者接診、登記制度，實施患者實名制管理。對所有初次透析的患者和新轉入的患者，均向其本人、家屬或授權委托人進行解釋說明，告知他們血液透析可能帶來血源性傳播性疾病，要求患者遵守血液凈化中心有關傳染病控制的相關規定，如消毒隔離、定期監測等，并簽署血液凈化治療知情同意書。

1.3.2 對所有初次透析的患者和新轉入的患者，均必須進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。對于不明原因的丙氨酸轉移酶升高時，立即進行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測。上述檢查每6個月復查1次。對于暴露于乙肝或丙肝懷疑感染的患者，如病毒檢測陰性，在1~3個月后需重復進行病毒標志物檢測。新發現血源性傳播性疾病，及時上報，干預，并查明原因。乙型肝炎病毒抗體陰性的患者，建議進行乙肝免疫接種[7]。

1.3.3 工作人員進入工作區，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護用品，如手套、口罩和工作服等。操作過程中，嚴格執行無菌操作規程。嚴格按照手衛生要求在操作前和操作后洗手或用快速手消毒劑擦手。在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時，應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套并洗手。對不同患者進行操作時，進入不同治療單元時，清洗不同機器時均必須洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。醫護人員手細菌培養菌落數不得超過10 cfu/cm2[6]，否則需立即對相關人員進行一次手衛生培訓并考核合格。

1.3.4 限制人員流動，治療和護理操作時禁止探視。陽性治療區的護理人員應相對固定，照顧患有乙肝和丙肝的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者[6]。保持治療區空氣清新，每日有效通風換氣不少于2次，每次不少于1 h，使用動態循環風定時消毒，每天2 h。每月進行一次空氣細菌培養，細菌菌落數不得超過4.0 cfu（5 min）/皿[8]，否則立即干預。

1.3.5 每班治療間隔期間清場。每次透析結束后更換床單、被套、枕套等，透析間內所有的物品表面及地面保持清潔。每次透析結束后，對透析單元內所有物品表面及地面進行擦洗消毒，每次透析結束后，沒有肉眼可見的污染時對透析機外部采用濃度為500 mg/L的含氯消毒液進行消毒擦拭。如果有患者的血液、體液等污染到透析機，應立即用濃度為1500 mg/L的含氯消毒液的一次性抹布擦去，再用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒機器外部。物體表面細菌培養菌落數不得超過10 cfu/cm2，否則要查明原因，進行干預[6]。

1.3.6 使用一次性護理包。重復使用的消毒物品標明消毒有限期限，超出期限的根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。

1.3.7 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

1.3.8 對透析過程中出現發熱反應的患者，及時進行血培養和透析液培養，查找感染源，采取控制措施。建立導管感染登記本，記錄導管感染患者的姓名、臨床表現、血培養結果、治療方案，分析導管感染可能原因，查明原因后立即進行整改。明確診斷后的24 h內，由經治醫師將相關情況報告醫院感染管理科。

1.3.9 對患者進行血源性傳染病健康宣教，減少和陽性患者的日常接觸[9]。進出透析室前需更衣、換鞋；不得與他人共用剃須刀、牙具和浴巾；到正規醫院拔牙、清創等；按醫囑使用促紅素和鐵劑，以盡量避免貧血后輸血治療。

1.4 相關設備、耗材和水質監控符合規范

1.4.1 水處理設備符合國家標準的要求。水處理平衡器前濾芯每2~3個月更換一次，水處理系統每季度消毒一次，有設備檔案與記錄，包括水處理設備的出廠信息、消毒和沖洗記錄、出現的問題和定期維修記錄。反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止二次污染[6]。

1.4.2 定期對設備運行情況進行檢修，并留有記錄，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，并留有記錄。每次透析結束后，根據透析機型號、廠家和相關規范要求對機器內部管路進行化學消毒或熱消毒。

1.4.3 各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內。有提取使用流程與登記制度。使用前認真檢查，過期、破損不得使用。記錄透析過程中出現的，與感染相關的不良反應，并有應對處理流程。透析器預沖后必須在4 h內使用，否則要重新預沖[6]。

1.4.4 所有患者均不復用透析器。

1.4.5 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。內毒素檢測每3個月一次，檢測結果應小于2 EU/mL，并留有記錄；細菌培養每月一次，檢測結果應小于200 cfu/mL，并留有記錄。上述檢查每臺透析機至少每年檢測一次，如發現內毒素檢測結果大于1 EU/mL或細菌培養菌落數超過50 cfu/mL，需要立即查明原因，并進行干預[10]。

1.4.6 制定透析液配制的操作常規，固定有血液凈化專科資質的護士進行透析液配制，安排專人核對。配液室一般選擇波長在254 nm的紫外線進行照射消毒，輻射量最少為30 MW·s/cm2，當最小輻射量低于16 MW·s/cm2時要更換燈管。每2個月對配液室的紫外線燈管強度時行一次監測，并將監測結果登記在醫院感染管理科下發的《醫院感染管理手冊》上，監測結果不達標時，立即更換燈管，并復測結果[11]。A、B液攪拌桶和透析液盛放容器每天清洗晾干，每周消毒一次，科室按照制度和流程落實監督檢查并記錄。

1.5 嚴格按規定處理醫療廢棄物

1.5.1 對醫療廢棄物進行正確分類和處理。工作人員處理醫療廢棄物之前應戴手套，處理完畢后要脫下手套并洗手。廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理，不能重復使用。針頭等銳器不應與其他廢棄物混放，必須穩妥而且安全地置入銳器盒中。

1.5.2 廢液排入污水處理系統。

2 結果

本院血液凈化中心成立兩年半來，共血液透析10 000余人次，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病等血源性傳染性疾病的患病率為0。

3 討論

輸血曾被認為是維持性血液透析患者感染肝炎病毒的主要原因。近年來，對于獻血者的嚴格篩查及促紅素的常規應用，逐漸降低了肝炎病毒通過輸血傳播的風險。目前認為院內交叉感染是尿毒癥患者肝炎病毒感染的主要原因。慢性腎臟病患者免疫力低下，對病毒感染的抵抗力較差，患者往往通過接觸污染的血液、體液或污染的物體表面而使感染風險增加。肝炎病毒即使在肉眼無法發現的情況下也可以在臨床設備表面存活并保持活性。HBV在室溫下可存活一周以上。與HBV相比，HCV在血液中滴度較低，血清中的HCV在室溫下迅速消亡，但是在血透中心的HCV感染持續狀態的患者仍是主要的傳染源[12]。

王質剛等[13]認為，血液透析患者易受HBV感染與其普遍存在著細胞免疫缺陷、嚴重貧血、低白蛋白血癥、透析不充分和營養不良相關，長時間透析的危險度大于輸血危險度，可能和操作不正規，消毒不嚴格，管理制度不完善，不能嚴格劃分血透區域，醫護人員責任心不強，反復手術和輸血有關。血液透析患者感染HCV的原因可能為院內感染，和輸血、透析器的復用、血液透析機的病毒污染、醫護人員的比例和行為、血管通路情況、共用藥物和監護儀、不及時更換手套、不注重洗手和接觸血液污染的被服。血液透析患者HIV感染與未執行感染預防措施特別是合用注射針頭或針管有關，并常導致HIV感染的暴發。

傳染病流行過程有三個基本環節：（1）管理傳染源；（2）切斷傳播途徑；（3）保護易感人群。應當針對這三個基本環節，采取綜合性措施，并且根據各種傳染病的特點，針對傳播的主導環節，采取適當的措施，防止傳染病繼續傳播[14]。（1）管理傳染源：需要能夠及時地識別傳染病，將傳染病患者集中到固定區域治療。（2）切斷傳播途徑：血液凈化治療方式特殊，需要長期反復穿刺血管，將患者血液引到體外，并接觸透析器，在這一過程中，有諸多環節可能對患者的血液造成污染，導致患者感染血源性傳播性疾病。無菌操作觀念不強、手衛生觀念不強，造成交叉感染；陰性患者和陽性患者的復用透析器混放，有潛在的病毒污染可能；保潔人員缺乏院內感染的相關知識，也會造成病毒的污染，有資料顯示，保潔人員的規范化培訓可有效預防和控制醫院感染的發生[15]。（3）保護易感人群：尿毒癥患者免疫力低下，對他們進行健康教育，讓他們能夠認識到血源性傳播性疾病的危害，盡量避免輸血并接種乙肝疫苗。減少輸血，能夠減少丙型肝炎在透析患者之間的傳播[16]。一項隨機對照研究發現，接受乙肝免疫接種，可使乙肝感染率降低70%[17]。

筆者通過做好血液凈化中心的感染預防工作，可以對尿毒癥透析人群進行保護，并有效地減少或避免血源性傳播性疾病相關病毒和普通血液透析人群發生直接或間接接觸。

為更有效地減少血源性傳播性疾病在血液凈化過程中的交叉傳播，結合本中心的一些經驗，筆者提出如下建議：一些較小的血液凈化中心，是否可以不設陽性病房。對于一些透析機數量不超過十五臺的中心，設置陽性病房，啟用一到兩臺陽性透析機，同時開通陽性通道，將造成很大的空間浪費，陽性病房必須配備專門的護理人員和治療用品，也浪費人員和財力。血液凈化標準操作規程要求將患艾滋病的尿毒癥患者轉入專科醫院透析[6]，對于新發現的乙肝、丙肝和梅毒患者，是否也可以參照艾滋病患者的要求，轉到專科醫院透析？不收治陽性患者，可很大程度上地避免交叉感染，無陽性患者的血液凈化中心，新發生血源性傳播性疾病，可告知患者可能院外感染相關病毒，以規避醫療糾紛。較小的血液凈化中心可設立一個急診透析單元，用于必須進行急診透析的新患者，患者上機前或上機時，即時行血源性傳播性疾病的相關檢查，如結果陰性，可留院透析，如結果陽性，則轉入傳染病醫院透析。急診透析單元，包括透析機、透析床、床單、枕套等，在急診新患者使用后，按標準預防要求，嚴格消毒。

復用透析器雖然有改善生物相容性，避免首次使用綜合征等優點，但增加血源性傳播性疾病的交叉感染危險[18]。對于一些較小的血液凈化中心，建議不復用透析器。如果計算復用透析器的清洗、消毒和貯存費用，復用質量檢測費用，復用消毒設備的購置費用，醫務人員的培訓費用，并嚴格遵守復用次數的要求，目前復用透析器的成本和使用一次性透析器的成本相差不大。目前本中心所有患者均不復用透析器。個別對醋酸膜過敏的患者，更換聚砜膜透析器后，未再出現過敏。

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