淺析臨床路徑對病案管理模式的影響

萬安珍

所謂臨床路徑，可以簡單理解為一種具有實踐性和順序性的醫護計劃，是由醫生、護士及其他醫護人員根據特定的手術或治療方法制定的計劃，目的是提高患者康復的速度，降低醫療資源、治療費用的浪費，為患者提供最好的醫護措施。因此，臨床路徑屬于一種優化醫療服務流程、降低醫療成本、提高醫療質量的管理措施。臨床路徑屬于一種新型的管理模式，是醫院管理中應用的一種新的管理科學。臨床路徑引入到醫院管理工作中，必定會帶給醫院醫療行為新的變革，而病案管理中應用臨床路徑管理也會面臨新的挑戰。

1 臨床路徑在病案管理中實施的主要要求

1.1 臨床路徑制定對病案提出的要求 傳統的診療過程具有多變性，而臨床路徑則強調的是診療計劃的規范性與標準化。在對臨床路徑病種進行選擇的時候，主要根據以下幾方面原則：首先，突出代表專科水平的病種；其次，選擇常見病、多發病；第三，確保一定病例數。通常是對選擇病例、病種按照病情發展、住院天數等指標進行對比分析，然后選擇變異比較小的病種進行研究，作為實施的對象，這種選取方法的目的是為了使臨床路徑實施的難度降低，確保成功率的提升。對于醫囑類項目，在臨床路徑實施的過程中一定要按照循證醫學的思路進行，采用回顧性分析方法對隨機抽取的病例進行研究，對醫療過程進行評價，標準路徑的制定以常用醫囑內容為主。

1.2 臨床路徑的統計評估對病案的要求 一般情況下，病案的首頁是最集中、最重要的信息所在位置，這也是病案統計中最原始的資料，同時也是對義務人員也業務素質、醫院管理質量進行評估時，最寶貴的資料。通過病案信息，可以查詢到患者的基本信息，如住院信息、搶救信息、診斷信息、手術費用信息等。其中，醫學統計與質量信息絕大多數都來自于病案信息中的數據，因此醫院經營管理中，病案信息也提供了部分數據來源。利用病案管理系統，通過統計方法，對常見病、多發病等患者的住院天數、費用等信息進行分析和研究，對當月臨床路徑開展情況進行匯總，最后對統計學治療進行分析與統計。

1.3 臨床路徑監控對病案的要求 臨床路徑實施過程中，其是否按照標準流程執行，完全可以通過病案體現出來，病案可以對醫療過程及醫療效果評價進行反映。在病案中，對每一步臨床路徑的實施都會詳細進行記錄。針對病案每一個環節的質量檢查，能夠有效地對臨床路徑實施中的標注流程及執行情況進行監督。通過匯總的質量檢查與統計，可以達到對實施效果的監測與評價，同時對病案發生變異的原因也可以進行分析，為制定更科學的臨床路徑提供依據。

2 病案管理中實施臨床路徑存在的問題

2.1 人員素質方面 首先，臨床路徑實施中病案管理工作者的意識淡薄。在以往的醫院管理工作中，由于在病案管理方面存在發展不平衡的現象，導致了病案管理人員存在不重視、缺乏積極性的情況，在業務能力、思想、綜合素質等方面意識淡薄，對現代醫院管理缺乏認識。其次，病案管理隊伍結構不科學。現階段，很多醫院的病案管理工作者多數是從醫生、護士及其他醫護工作中改行過來的，真正來自病案管理專業的人數非常少，因此沒有經過專業的病案管理教育，尤其隨著網絡通訊、技術及技術等的發展及在病案管理中的應用，使得這些文化、專業技能參差不齊的病案管理工作者遇到了非常大的困難。隨著科學技術的飛速發展，醫院信息化改革的步伐也不斷加大，醫院現有的信息化人才配置已經難以滿足醫院信息化管理的需要。在醫院信息化建設的今天，對既懂醫院管理、又懂醫學、還懂信息技術的復合型人才而言，非常匱乏。

所以，目前病案管理中，沒有經過專業學習與培訓的非醫學專業人員從事病案管理工作時，部分對計算機內的疾病分類數據庫的依賴程度越來越高，而在日常工作中，又不善于對數據庫進行維護，隨著醫院自身的發展，數據庫中需要納入的病案數量越來越多，這就造成了病案管理工作人員的工作壓力越來越大，工作難度也越來越高，長此以往，對臨床路徑病種資料的正確性產生了一定的影響。

2.2 信息化應用方面 （1）電子病歷發展遲緩。病案管理工作在我國的出現時間比較晚，在實施中又受多種因素的制約，在管理模式上仍然以傳統模式為主。而隨著醫院信息化的建設，病案管理中也引入了計算機管理，但是計算機管理功能的發揮往往首先，主要是由于計算機配置低或者是人才、技術等因素的影響造成的。目前，在電子病歷研究方面，我國還處于初級階段，與技術的成熟度相比，管理方法較為落后，正處于一個過渡階段，臨床信息化管理也正朝著醫院信息化管理方向發展，即當前的行政、財務、收費、轉賬等方面可以實現計算機管理，當然也只能局限于代替手工或模仿手工工作流程階段。而臨床診斷、治療及手術中，信息化技術還沒有得到有效應用，因此信息化技術對臨床上的支持作用尚未體現出來。尤其是在病案管理中，依然是由醫師手工書寫，而病案的質量受人為的因素影響較大，沒有一個統一的標準，對二次調用查找及長期保存帶來不便，在醫院與醫院之間的調用中，難度更大，導致了大量有利用價值的醫療信息無法得到有效利用。當前，醫院信息系統內的病案資源，無法作為臨床證據直接應用。病案首頁記錄以外，其它全部采用純文本格式，這與結構化的數據形成矛盾，對醫院信息化臨床路徑的發展不利。（2）缺乏統一的病案規范及信息管理軟件。雖然一些醫院的信息系統已經向電子病案發展，但是對于我國當前的電子病案而言，沒有統一的信息管理軟件及數據標準，每一個公司開發出的系統存在不兼容的現象，導致患者的信息資料無法進行交互使用。很難建立起全國統一的共享系統，醫療信息資源浪費嚴重。

2.3 臨床路徑監控標準方面 因為我國的臨床路徑起步晚、發展緩慢，目前還處于初步應用階段，臨床路徑的設計路徑圖與使用方法由于應用醫院的不同而存在較大的差異，尤其是路徑使用方法方面，差異非常大。導致這種差異出現的主要是因素是病案參與者的知識結果、個人素養、專業技能、培訓效果等，當然也和醫院的設備、技術及質量等因素有直接關系。

3 臨床路徑中實施病案管理的措施

3.1 提高管理人員自身的職業素養 （1）轉變病案管理工作者的管理理念。在病案科內建立臨床路徑管理小組，讓病案編碼人員、質控人員等積極參與到臨床路徑管理工作中；建立循證醫學觀念，制定臨床路徑管理相關制度，對臨床路徑管理的理念與方法進行學習和掌握，與實際病案管理工作緊密結合在一起，對有效資料進行科學的篩選，為醫院臨床路徑工作的開展提供依據。（2）建立信息專業人才隊伍。對病案管理人員應該加強專業知識的培訓，只有不斷提高病案管理工作者的專業技術及編碼水平，促使其掌握手術、疾病發展的動態信息及病案編碼的方法，盡可能地使其能夠從事國際疾病分類工作，統一國際疾病分類編碼庫，不斷提高病案編目的質量，并且可以定期召開病案管理相關會議，對編碼數據庫進行及時更新，保證地區內編碼庫的一致，也保證了臨床路徑病種資料的統一性與準確性。

3.2 加快醫院信息化建設 （1）建立并完善電子病案系統。臨床路徑執行與電子病案是相輔相成的。電子病歷的工程主要包含以下幾方面：①對就診與長期的健康記錄信息進行采集與管理；②提供醫療服務中醫師的信息；③為患者制定診療計劃，提供循證醫療；④采集質量、風險、資源、業績等數據；⑤采集用于醫療支付或病案的病人健康信息；⑥提供相關信息支持公共衛生、醫療研究等活動；⑦支持循證研究及臨床試驗。電子病歷系統對患者的全程醫療信息進行整合，包含就診、住院等方面的匯總，可以實現對疾病、質量的監控。臨床路徑的執行過程中，就是生成病案信息的過程，對患者的病情進行科學、系統的記錄，電子病歷系統與臨床路徑管理為臨床業務信息化管理提供了可靠的保證，所以要對電子病歷系統的功能不斷進行完善。（2）規范信息管理軟件及電子病案。為了使臨床路徑管理得到長遠的發展，需要解決實施中遇到的工作量大、監管困難、統計不便等問題，要解決這些問題，信息化平臺的建設必不可少。要加強醫院系統電子病案管理，使用統一的信息管理軟件進行統一、標準、規范化的管理。（3）臨床決策支持系統研究。通過提取大量電子病案中固定信息，建立數據庫，通過決策支持器對數據庫內的信息進行分析，提取出相關規則，然后利用規則對患者的實際情況進行分析，給出決策建議。從臨床角度來看，電子病案的核心是臨床決策支持系統，對診斷程序可以進行喲花，發揮電子病案的價值。（4）臨床管理的信息化。實現電子病案、電子醫囑、數字化手術室、護士工作站等系統的無縫鏈接。在此基礎上針對某項臨床癥狀或某個患者群體開展臨床路徑，制定標準指標規范，為患者提供標準化治療模式。借助數字化技術實現臨床路徑診療模式，對醫師過度檢查、不合理收費、不合理用藥等現象進行監督與控制，為患者提供人性化的護理關懷。

3.3 質量評估體系 為了與臨床路徑試點工作相符，中國醫院協會病案管理專業委員會提出臨床路徑的病案質量監控，這是病案管理中的創新舉措，能夠對醫療質量起到促進作用，確保臨床路徑的執行，將該工作進行落實，具有重大的現實意義。

對醫院病案管理的現狀進行改變，轉變管理理念，對臨床路徑管理的理論和方法進行學習和掌握，提高病案管理者的素質，加快醫院信息化建設，為醫院臨床路徑工作的開展提供各方面的保障，這是病案管理工作中實施臨床路徑的必然選擇。

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