腹腔鏡直腸癌術后并發癥及處理對策*

楊景先 陳耿臻 麥建全 陳曉峰 王貞偉 吳志英 楊卓濤 余穎譽

近10年來，腹腔鏡直腸癌切除術已在國內外廣泛開展，微創醫學以其術野清晰、創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點，逐步被外科醫師和病患所認可并取得成功，有條件的基層醫院相繼開展，但其術后發生的并發癥依然為患者及醫務工作者擔心的主要原因，并在一定程度上阻礙此項技術在基層醫院的推廣及應用[1]。本院2013年9月-2015年1月開展腹腔鏡直腸癌手術30例，療效滿意，現對發生于術后的并發癥及處理對策作一回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男13例，女17例，年齡39~76歲，平均56歲，低位直腸癌（距齒狀線5 cm以內）4 例，中位直腸癌（距齒狀線5~10 cm）11 例，高位直腸癌（距齒狀線10 cm以上）7 例，腺癌4例，腺鱗癌3 例，未分化癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前評估患者全身狀況，予心理疏導，消除焦慮、恐懼等負面情緒及必要營養支持；術前3 d開始口服腸道抑菌藥（甲硝唑片+卡那霉素注射液），術前1 d服用導瀉劑，術前晚及術日晨予清潔灌腸。術前常規留置導尿管，取頭低足高截石位，根據手術進行的不同靈活調整患者體位[2]。

1.2.2 手術 本組病例均由本院普外科腹腔鏡專業醫師完成，手術人員相對固定，均嚴格遵循腹腔鏡直腸癌治療規范及手術的無瘤原則施術。中低位直腸癌遵循直腸系膜全切除（TME）原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點，由肛門行經內外括約肌切除，吻合或Miles術式[3-4]。

2 結果

30例患者均在全腔鏡下完成手術，無中轉開腹。全組無圍手術期死亡病例，術后并發癥為吻合口出血，占 3.33 %（1/30）。

3 討論

3.1 術后出血 術后出血屬于較為常見的并發癥，往往是由于手術經驗不足，解剖層次分離不清晰，術中重要血管的鉗夾損傷引起。手術中準確辨別血管走向，有效暴露解剖結構，是避免血管損傷和出血的保障。對于術中發生的損傷出血，應盡快控制出血點，對系膜根部的血管進行結扎，更徹底止血。術后密切監測患者生命體征，以便盡早發現并及時處理腹腔出血，大多數術后腹腔出血都能通過再次手術得到有效止血[5]。

3.2 切口感染吻合口相關并發癥 本組患者未發生此類并發癥。在手術過程中要注意常規消毒，使用手助系統封閉切口，術后采取正確姿勢，防止對手術切口進行觸碰。在切口感染后，要采取藥物外敷方式進行治療，定期更換藥物，防止感染進一步惡化。

3.3 吻合口相關并發癥 （1）吻合口漏：是腹腔鏡直腸癌手術術后的嚴重并發癥之一，主要原因是閉合切割器，吻合器使用不當或規格不適合，當然還包括吻合局部的血運情況，吻合口有無張力，術后腸腔內壓力等，除正確使用閉合切割器外，對較低位的直腸癌，處理腸系膜下血管時，保留左結腸動脈有時是必要的。吻合口有張力時，游離脾曲會在一定程度上得到松解[6]。手術后2~3 d堅持擴肛，有助于降低閉攀性腸腔內壓力，進而保護吻合口，預防吻合口漏的發生。（2）吻合口出血：術后吻合口出血是又一并發癥，其發生的主要原因依然是吻合器使用不當，術中用吻合器時，將包埋釘碼的近端腸管周圍盡量游離清晰，吻合口應在直視下檢查有無活動性出血。（3）吻合口狹窄：也是直腸癌手術常見的并發癥，吻合口漏、吻合口旁感染或吻合口局部缺血均可造成術后狹窄。輕度狹窄無需特殊治療處理，依靠糞便本身具有的擴張作用，可自行緩解。對較為嚴重的狹窄需予以必要的治療。吻合口位置較低者，如經直腸直檢可觸及吻合口，可直接采用經肛門手指擴張[7-8]。對于吻合口位置較高，指檢無法觸及者，可經腸鏡下使用球囊擴張器進行擴張。若經上述非手術方法處理無效，或在擴張過程中出現吻合口撕裂，即可能需再次手術，切勿盲目保守治療。（4）腸梗阻：是一常見的并發癥，在手術操作中對腸管的暴力牽拉與鉗夾，或解剖層次分離不清均可造成腸管損傷，以致術后腸梗阻。術中通過頭低腳高位，可利用重力使小腸自然下垂到上腹部。若仍存在腸管遮擋術野，可使用無損傷鉗，在小腸系膜根部將整個腸管撥向上腹部，盡量減少器械對腸管的暴力牽拉[9-10]。對于術中即刻發現的腸管損傷，即刻修補，減少術后粘連，從而預防腸梗阻。（5）切口及穿刺點腫瘤種植：穿刺孔的腫瘤種植曾被認為是腹腔鏡直腸癌手術的特有并發癥。腫瘤體積較大或腫瘤晚期可能為穿刺孔或小切口腫瘤種植的危險因素。為預防種植轉移發生，采用如下措施，術中嚴格執行無瘤操作原則，避免直接鉗夾或觸碰、牽拉腫瘤。手術結束后應先排盡氣體后撥出Trocar，避免腹腔內可能會有腫瘤細胞碎片氣體流經切口[11-12]。取出腸段時應以無菌塑料套保護切口。

總之，腹腔鏡直腸癌切除具有創傷小、出血少、腸道功能恢復快等優點。但任何有創性操作，并發癥都是無法完全避免，腹腔鏡直腸癌手術并發癥同樣是無法完全避免。外科醫生良好的腹腔鏡基本功及操作技巧，可大大降低其發生率。而正確的判斷并發癥的發生，掌握處理并發癥的時機及處理對策，則是防治嚴重并發癥發生的關鍵。

[1] 鄭民華.腹腔鏡直腸癌手術常見并發癥的預防與處理原則[J]. 中華普外科手術學雜志：電子版，2014，8（2）：4-7.

[2] 鄭民華.不斷提高腹腔鏡直腸癌外科規范化治療水平[J].中華普外科手術學雜志：電子版， 2013， 7（2）：2-5.

[3] 徐宗斌， 池畔. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術術后早期炎癥性腸梗阻的防治[J]. 中華普通外科雜志， 2008， 23（8）：596-599.

[4] 王劍， 王浩. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效及術后早期炎癥性腸梗阻的防治效果[J]. 中國現代醫生， 2013， 51（17）：55-57.

[5] 鮑新民. 腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術術后早期炎性腸梗阻的臨床比較[J]. 長江大學學報：自科版， 2014， 15（11）：17-18.

[6] 任鏡清， 劉建偉， 劉少杰，等. 腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術遠期療效比較[J]. 廣東醫學， 2012， 33（3）：376-379.

[7] 姜濤， 劉彤， 王鵬志. 腹腔鏡手術與開腹手術治療結直腸癌臨床效果比較的 Meta分析 [J]. 中國全科醫學， 2011， 14（5）：510-515.

[8] 朱旭， 李炯， 曾冬竹，等. 腹腔鏡與開腹手術治療結直腸癌術后腸梗阻的對比研究[J]. 重慶醫學， 2014，11（8）：941-942.

[9] 閆兆鵬， 殷紅專， 尹劍橋，等. 腹腔鏡結直腸癌根治術后早期腸梗阻的診治（附34例報告）[J]. 現代腫瘤醫學，2013， 21（1）：115-117.

[10] 許釗榮， 池畔.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后并發癥的分析[J].中華消化外科雜志，2013， 12（6）：477-480.

[11] 吳昆. 手助腹腔鏡手術在左半結腸癌或直腸癌所致的完全性腸梗阻分期手術中的應用研究[D]. 南昌：南昌大學醫學院， 2013.

[12] 陳新桂. 腹腔鏡中低位直腸癌根治術的手術及腫瘤安全性的研究[D].廣州：中山大學， 2010.