關于公立醫院實施全面預算管理的理論探討*

房信剛 李曉惠 李士華 曹偉珍 石慧敏

2010年12月，國家財政部、衛生部聯合發布《關于印發<醫院財務制度>的通知》（財社〔2010〕306號）。新《醫院財務制度》第二章第十條明確規定：醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度[1]。全面預算管理是一種成熟的、應用廣泛的管理工具，它可以有效調整生產關系并釋放巨大的生產力，是經濟社會發展的必然趨勢，也是公立醫院改革的必然要求[2]。為指導公立醫院做好全面預算管理工作，本文對全面預算管理的概念、意義、實施步驟以及注意事項進行了理論探討。

1 全面預算管理的基本概念

1.1 全面預算管理 全面預算管理是企業內部的一種運行管理制度，是通過預算對企業內部各部門、各單位的財務及非財務資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協調企業的生產經營活動，完成既定的經營目標[3]。全面預算管理是企業為加強內部管理和控制，提高自身市場競爭能力和抵御風險能力，以實現企業經營戰略目標而建立起來的一種管理控制系統，遠遠超出了費用控制的意義，它既是一種管理工具，更是一種管理理念[4]。

1.2 醫院全面預算管理 全面預算管理是對醫院傳統管理結構和方式的改造，是管理方式和管理水平的跨越。醫院全面預算管理的實施主體是醫院；本質是根據醫院的發展定位、戰略目標、運營規劃和資源狀況，建立一系列、數量化的管理標準和行動計劃，并通過該“標準”和“計劃”的編制、執行、控制、評價對醫院實行全面、全員、全過程的控制和管理，從而全面替代傳統管理模式；核心在于構建更合適的生產關系，即通過建立更有利于發揮職工積極性的權責利關系，優化醫院內部資源配置，推動管理集成，促進整體有序，降低運行成本，提升管理效率[5-6]。

2 實施全面預算管理的重大意義

全面預算管理是管理模式由“粗放”向“精細”的重要轉變，是管理模式由“人治”向“法治”的重要轉變，是醫院內部管理改革升級的必然趨勢，代表先進的生產力和未來發展的方向，是醫院核心競爭力的重要組成部分[7]。因此，實施全面預算管理是各公立醫院獲取優勢發展、可持續發展能力的必然選擇。公立醫院實施全面預算管理可以達成以下5個方面的目標。

2.1 確保醫院整體行動目標的一致性 醫院是一個非常復雜的組織機構，醫院內眾多的科室、部門具有相對的獨立性，他們的工作必須協調一致，才能保證總體目標的實現。通過“自上而下”和“自下而上”相結合的預算編制、執行和控制，構建了醫院全方位、無死角的溝通橋梁，促進了各部門的溝通協調和信息反饋，有助于化解矛盾、消除分歧，使工作目標和實施計劃在醫院內部達成廣泛的一致，并成為大家自覺遵守的行動綱領，確保了醫院整體行動目標的一致性[8]。

2.2 增強對醫院整體運行的控制能力 全面預算管理將發展戰略分解到具體業務之中，在發展目標和具體工作之間架起一座橋梁，使得醫院日常經營活動與醫院戰略得以有效溝通，可以及時糾正與決策目標相偏離的行為，控制經營風險，確保管理目標和決策目標的實現與達成[9]。因此，全面預算管理是醫院戰略落地的保障和支持系統。

2.3 調動全員的積極性、主動性和創造性 全面預算管理使全體員工參與管理，通過將醫院的總體發展目標和權責利關系的逐級分解，使各級責任中心及全體職工清楚地認識到各自的具體工作任務以及可以支配的資源和預期收益，可以極大地調動全體員工的積極性、主動性和創造性[10]。

2.4 提高管理效率，節約運行成本 通過全面預算管理，使醫院共享各類信息和管理成本，形成規模管理效應，實現了對醫院的集成管理和規范管理，有利于各類資源合理配置，避免無效作業和重復作業，節約運營成本，提高整體運行效率。

2.5 實現自動管理，利于長遠發展 全面預算管理使醫院經營管理有章可循、有據可依，避免了管理的隨意性、盲目性，有效控制了經營風險。這賦予了醫院日常經營管理的“自動駕駛”功能，便于決策層從繁瑣的日常管理事務中解脫出來，更多地思考醫院長遠發展的戰略問題。

3 全面預算管理的實施步驟

實施全面預算管理就是要建立預算編制有目標，預算執行有監控，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用的預算績效管理機制，實現全過程績效控制和管理，主要包括建立組織體系、建立制度體系、設定預算目標、全面預算編制、預算審核批復、預算執行與控制、預算報告與分析、預算考核與評價等八個步驟[5]。

3.1 建立組織體系 包括預算管理決策機構、工作機構和執行機構3類。

3.1.1 決策機構 決策機構是醫院全面預算管理的最高權力機構，在全面預算管理中處于主導地位。醫院內部為全面預算管理委員會，一般由院長、總會計師、分管院長、各職能部門負責人組成，是預算方案的綜合審定機構和審批機構，監督預算執行情況，解決執行矛盾，根據偏差及時作出調整。醫院外部為衛生行政主管部門，主要負責審核批準由醫院全面預算管理委員會審議通過的預算。

3.1.2 工作機構 工作機構負責預算的編制、監控、協調、分析、反饋、考評等，包括：（1）預算管理常務機構，行使日常全面預算管理工作職能，是連接預算管理委員會和各個預算責任中心的橋梁，一般為預算管理辦公室。（2）預算管理歸口機構，負責具有相同性質、可以進行歸口管理的預算的編制、執行監控、分析等工作，并配合做好醫院總預算的綜合平衡、執行監控、分析考核等，是平行溝通的核心和橋梁。具體包括財務部門、人事部門、采購部門、基建部門、總務部門、院長辦公室、醫務科、科教科等。（3）預算監督控制機構，是對全面預算管理執行過程和結果進行監督、控制的部門。一般由預算管理辦公室、審計部門或財務部門承擔。（4）預算考評管理機構，對醫院全面預算管理實施過程和實施效果進行考核和評價，并將考核結果與獎懲結合起來，確保全面預算管理各項工作落到實處。一般由預算管理辦公室、財務部門和人事部門承擔。

3.1.3 執行機構 即各預算責任中心，是全面預算任務的執行主體。預算責任中心擁有與醫院總體管理目標相一致，與其管理職能相適應的管理決策權，并承擔相應的經濟責任。責任中心是明確責任、權利、利益的核心環節，是連接醫院發展目標和職工工作目標的橋梁，是調動積極性的關鍵環節。根據醫院組織結構及權責范圍，醫院的責任中心可以分為院級責任中心、科室責任中心、單元責任中心三個層次。（1）院級責任中心，是預算責任體系的最高層次，主要負責制定醫院總體預算，并全面執行。對內承擔預算的綜合管理，對外接受上級主管部門的監督和考核。一般而言，院級責任中心就是整個醫院，責任人為院長。（2）科室責任中心，是預算執行網絡的中間層次，是預算執行的主體，負責由院級責任中心下達的預算的編制、分解、執行、控制等工作。包括，臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類、行政后勤類的所有科室。主要負責申報預算，執行預算，并對預算執行進行監督控制。（3）單元責任中心，是預算責任體系的基礎層次，根據科室性質和實際需要來設置。如，醫療服務類科室，可分為護理單元、醫療單元，也可以按亞專科、專病來設置責任單元。

以上各個工作機構都應設置預算員崗位，負責全面預算管理的聯絡協調，預算員是最基礎也是必不可少的執行單元。

3.2 建立制度體系 醫院全面預算管理制度是醫院預算管理的基本規范，規定了全面預算管理的基本目標、預算職能和原則、預算編制的范圍、內容，預算執行中應該注意的事項，預算調整的方式和時間，預算考核等內容，是全面預算管理的綜合性規范，旨在通過制度規范全面預算管理的全過程，是全面預算管理在醫院中有效實施的基本保障[11]。分為基本制度、工作制度和責任制度三類。

3.2.1 基本制度 基本制度是全面預算管理的根本性制度，主要包括《全面預算管理制度》和《全面預算管理組織制度》。前者是醫院實行全面預算管理的總條例，是推行全面預算管理的基本依據和規范。后者是明確全面預算管理決策機構、日常管理機構、執行機構和監督考核機構的組成和權責的制度文件。

3.2.2 工作制度 工作制度是全面預算管理的具體任務、程序、方法、規定等方面的制度，是全面預算管理的具體實施細則和依據。主要包括，編制制度、執行制度、核算制度、分析制度、控制制度、調整制度、報告制度、審計制度、考評制度、例外管理條例以及預算支出審批程序及授權規定等。

3.2.3 責任制度 責任制度是醫院內部各級組織、各類人員的工作范圍、工作目標、應有的權限和工作程序等方面的制度。主要包括《部門職責范圍和工作標準》和《預算目標責任書》，其中預算目標責任書要詳細明確各責任中心的目標、權利、責任，以及對于預算執行過程及結果的獎懲方案，是確保預算落實的激勵機制的核心所在。

3.3 設定預算目標 預算目標是一個數字化的指標體系，是預算期內醫院經營活動所要達到的目標和結果，是醫院戰略發展目標在預算期內的具體體現，是醫院在市場預測和分析內部醫療資源的基礎上，根據戰略發展目標（要符合社會需要和行業發展規劃），經過醫院管理者以及醫院內部各個預算管理部門反復測算、協調確定的，是醫院實施內部控制、進行績效評估的依據，也是協調醫院各責任部門利益關系，加強各部門聯系與協作、調動職工積極性的激勵工具。預算目標始終具有最高的統馭地位，與醫院戰略、經營目標、外部環境及內部資源緊密相連，指導和約束整個預算的編制和執行過程。具體包括財務類指標和非財務類指標。

3.3.1 財務類指標 財務類指標包括預算管理指標、結余和風險管理指標、資產運營指標、成本管理指標、收支結余指標、發展能力指標等。（1）預算管理指標，主要用于反映和評價醫院及各預算責任中心預算執行結果，便于主管部門對醫院或醫院對各預算責任中心的預算執行、成本控制、業務工作等進行綜合考核評價，包括預算執行率和財政專項撥款執行率兩類。（2）結余和風險管理指標，主要反映醫院收支管理水平和財務風險控制能力，包括業務收支結余率、資產負債率、流動比率、速動比率。（3）資產運營分析，指醫院基于外部市場的約束，通過人力、物力、財力資源的有效組合而對醫院財務目標產生作用的大小，是對資產質量和運營能力的分析指標。包括，總資產周轉率、流動資產周轉率、應收賬款周轉天數，存貨周轉率等。（4）成本管理指標，反映醫院對成本費用的管理水平和對病人費用的控制水平，也反映醫院對資源的配置和使用效率。包括每門診（住院）人次收入、支出及成本率。（5）收支結構指標，反映收入以及支出的結構，體現收入及成本的管理水平。包括，人員經費支出比率、管理費用支出比率，藥品衛生材料支出比率、藥品收入比例等。（6）發展能力指標，反映醫院積累擴大的發展潛能。包括，總資產增長率、凈資產增長率、固定資產凈值率等。

3.3.2 非財務類指標 非財務類指標包括服務量指標、醫療質量指標、工作效率指標、創新能力指標、患者評價指標。（1）服務量指標，包括門診人次、急診人次，出院人數，實際占用床日，手術例數。（2）醫療質量指標，診斷符合率、治愈率、好轉率、病死率、院內感染率、無菌手術甲級愈合率、住院重癥病人搶救成功率、手術并發癥率、甲級病案率等。（3）工作效率指標，病床使用率、病床周轉率、出院者平均住院天數、人均門急診人次、人均完成住院床日等。（4）創新能力指標，研究開發費用率、創新收入比率、新技術應用率、每百人發表論文數、每百人獲成果獎項等。（5）患者評價指標，病人滿意度，次均費用，床日費用等。

3.4 全面預算編制 預算編制是全面預算管理的關鍵環節，預算編制的質量直接關系到全面預算管理的成敗。在預算的編制過程中要以業務工作數量和質量為依據，合理確定各項收入、成本等預算指標的驅動因素，科學預測各項預算指標。通過預算的編制將致力于實現工作目標和發展戰略的行動計劃和管理標準達成最廣泛的一致，減少內部矛盾和沖突，提高工作效率。全面預算實行三級預算管理體系，由一級醫院總預算，二級歸口職能部門預算和三級臨床、醫技等基層單位預算組成。

3.4.1 預算的分類 預算分為運營預算，資本預算和財務預算。（1）運營預算，是反映預算期內與醫院日常運營業務直接相關的基本醫療服務活動的預算，是為規劃和控制未來時期的經常性業務及與此相關的各項成本和收入而編制的預算。包括：業務收入預算、財政補助收入預算、科教項目收入預算、其他收入預算、業務支出預算、財政項目補助支出預算、科教項目支出預算、其他支出預算。（2）資本預算，是醫院在預算期內進行資本性投資活動的預算，是醫院不經常發生的，一次性的業務預算。如基礎設施建設，設備購置等。（3）財務預算，是對醫院資金取得和投放，各項收入和支出、運營結果和分配等資金運動作出的具體安排，以現金預算、結余預算、資產負債等形式反映。

3.4.2 預算編制程序 預算編制須經“兩上兩下”，具體程序為：（1）預算管理委員會根據醫院的發展戰略和經濟狀況，提出下年度總體預算目標，確定預算編制政策。（2）預算管理辦公室，結合上級主管部門的規定和醫院的總體預算目標提出預算編制要求，并下達各歸口職能部門和醫院各科室。（3）歸口職能部門根據本部門業務特點和上年度預算完成情況以及醫院各科室預算結果，編制下年度預算，經分管領導簽署后報預算管理辦公室。（4）預算辦公室對歸口職能部門申報的預算進行收集、分類、匯總，初步審核后報分管財務工作的總會計師審查后形成預算草案。（5）預算辦理辦公室向預算管理委員會提交預算草案，由委員會提出調整意見。（6）預算管理辦公室將調整意見下達職能部門，職能部門進行調整再次報預算管理辦公室。（7）預算管理辦公室審核后報委員會審批，通過審批后按程序上報主管部門審批。（8）主管部門審批后，向各預算執行部門下達正式預算[12]。

3.5 預算審核與批復 醫院全面預算由其上級主管部門審核批復，以確保預算的嚴肅性、權威性和合法性，是《醫院財務制度》的規定程序。經上級主管部門批復后，醫院再向各個科室、責任單元層層下達正式預算的批復通知書，各個責任中心在預算期內的權責利就會非常明確，職工的積極性勢必得到提高。

3.6 預算執行與控制 經批復的預算是醫院運行的依據，是具有法律效力的規范性文件，醫院要嚴格執行，并定期將執行情況與預算進行對比分析，及時發現偏差、查找原因，采取措施，保證預算整體目標的實現。預算責任執行和控制的主體是整個醫院的預算管理網絡，包括所有的預算責任中心。同時，上級預算責任中心有對下級預算責任中心進行監控的責任和權利，歸口預算部門有對相應歸口工作預算監控的責任和權利。

3.7 預算報告與分析

3.7.1 預算報告 預算報告中最核心的為預算執行報告。醫院應編制月度、季度、年度預算執行情況報告，列明預算執行情況并進行分析，為各級領導和各責任中心提供決策信息，利于醫院內部信息的互通，并可為各責任中心協調解決問題提供鋪墊。預算報告包括進度分析、業績分析、分析建議三塊，主要分析產生不利差異的原因、責任歸屬，改進措施及形成有力差異的原因和發展建議。

3.7.2 預算分析 預算分析的目的是及時檢查追蹤全面預算執行情況，加強對醫院整體運營的控制能力，提高全面預算管理的效率。確定分析對象、明確分析目的，收集資料、掌握情況，對比分析、確定差異，檢查分析、落實責任，提出措施、改進工作，歸納總結、分析報告。

3.8 預算考核與評價 預算考核及評價是對醫院全面預算管理實施過程和實施效果的考核和評價，是本次預算管理循環的終點，又是下一次預算管理循環的起點。預算考核就是把預算的執行情況、成本目標的控制實現情況、業務工作效率、績效考評情況和責任人的經濟利益相掛鉤，最大限度地調動職工的積極性和創造性。預算考核是全面預算管理順利實施的保障，是預算目標實現的保證[13]。預算目標是逐級分解最終落實的，預算控制也是逐級實施的，因此預算考核也要遵循逐級考核。

4 實施全面預算管理的幾點注意事項

4.1 實施全面預算管理是醫院發展的必然趨勢 全面預算管理是《醫院財務制度》對醫院提出的明確要求，也是公立醫院管理模式改革的核心任務。同時，全面預算管理作為一種成熟的、應用廣泛的管理工具，它可以有效調整生產關系并釋放巨大的生產力，是各公立醫院獲取優勢發展、可持續發展能力的必由之路。因此，實施全面預算管理是公立醫院“外在要求”和“內在需求”的高度統一，是管理方式更高級的發展階段，是醫院管理模式轉型升級的必然趨勢。

4.2 全面預算管理在實施中必須要有足夠的權威性 實施全面預算管理必然有一段陣痛期，不僅源于傳統管理模式運作的慣性，而且源于全面預算管理工作量大、復雜性高、約束性強等特點。經批復的預算是“一簽到底”的目標責任書，是醫院日常工作的行動綱領，是統籌指導各項工作的資源配置方案和具體行動指南，對醫院所有的經濟活動和資金運作具有嚴格的執行力和約束力。因此，全面預算管理必須具有高度的權威性，并最終上升為醫院的一種文化[14]，否則全面預算管理就會成為心理上的負擔和工作上的累贅。

4.3 全面預算管理實施過程中必須有充分的授權 全面預算管理是分權管理模式的產物，沒有分權就沒有現代意義的全面預算管理。通過預算的編制與審核，各項工作的管理標準和實施計劃得到事先明確和預先授權。因此，正式下達的經批復的預算是日常管理工作和經營活動的基本依據，預算之內的事項屬于已經授權同意的事項，只需按照預算管理的流程來實施，不再需要層層審批。只有如此，才能真正發揮全面預算管理的效用，更好地激發全員的積極性、主動性和創造性。

4.4 實施全面預算管理必須要有足夠的耐心 實施全面預算管理是一個長期的、循序漸進的過程，不是一蹴而就的。預算編制的水平、預算執行的力度以及預算評價的質量都是一項持續提升的工作。特別是在實施初期，會遇到預算編制內容不完整、方法不科學、數據不準、質量不高，預算控制不佳，工作流程不暢等種種困難[15-16]，也不會看到明顯的成效。因此，實施全面預算管理一定要做好打持久戰的準備，不但要有足夠的耐心，還要樹立堅定的信心。

[1]財政部、衛生部.關于印發<醫院財務制度>的通知. 財社〔2010〕306號，2010.

[2]王舜娟，李春.公立醫院全面預算管理模式探析[J].中國衛生經濟，31（5）：84-86.

[3]黃艷.企業全面預算管理問題研究[J].企業經濟，2010，17（9）：42-44.

[4] 熊黎，田野. 全面預算管理與績效考評[J].財會研究，2010，12（14）：59-61.

[5]徐元元.醫院全面預算管理[M].北京：企業管理出版社，2014：1-6.

[6]黃顯云.公立醫院全面預算管理相關問題的探討[J].會計之友，2012，9（3）：60-62.

[7]由寶劍.現代醫院全面預算管理理論·實務·案例[M].西安：西安電子科技大學出版社，2012：1-3.

[8] 許蔚君， 羅紹德. 構建以戰略為導向的全面預算管理[J].會計之友，2010，7（9）：25-27.

[9] 林云肖，方霞波. 公立醫院實施全面預算管理的影響因素探討[J].中國衛生經濟，2013，32（11）：95-96.

[10]陳留平，劉通，黃嬌嬌. 基于全面預算管理的企業內部控制研究[J].會計之友，2011，8（3）：96-97.

[11]劉燕汝.公立醫院全面預算管理實踐難點分析[J].中國衛生經濟，2012，31（7）：75-76.

[12]李麗. 醫院全面預算管理流程及成本控制的關鍵點[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：87-88.

[13]王舜娟，李春，郭宛麗.構建公立醫院全面預算管理考評體系[J].中國衛生經濟，2012，31（12）：83-85.

[14]徐壽森.醫院實施全面預算管理探析[J].財會通訊，2013，12（10）：102-103.

[15]朱倩，劉明華.新醫院財務制度下全面預算管理的難點與對策[J].會計之友，2011，8（10）：71-72.

[16]陳玲娣.公立醫院預算管理現狀及改進建議[J].中國衛生經濟，2012，31（9）：89-90.