中醫辨證治療社區老年高血壓病療效評定探析*

楊瑞春 文彬

高血壓病是我國最常見的心腦血管疾病之一，也是并發多種疾病的重要危險因素。我國是發展中國家，農村及社區人口所占比例大，隨著人們生活習性的改變及老齡化步伐加快，社區老年高血壓病患者人數逐年增多[1]。長期西藥降壓治療，副作用及并發癥多，對高血壓患者，尤其老年患者的軀體、心理及生活質量造成嚴重影響。中醫藥為我國及世界民族醫藥的發展做出了不可磨滅的貢獻。研究表明，中醫辨證治療老年高血壓病在提高療效、緩解癥狀和改善生活質量方面療效確切[2-3]，已得到國內外眾多專家的認可。但目前中醫辨證治療社區老年高血壓病的相關研究較少，而且對這一病證也未制定出統一療效評定標準，各種研究結果重復性差，難以進行統計分析，因此對社區老年高血壓進行科學、系統、客觀、規范的中醫療效評定愈發重要。

1 社區老年高血壓病中醫療效評定基礎

1.1 挖掘中醫理論精髓是前提 高血壓病歸屬祖國醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，早在《內經》就有了“肝風”“諸風掉咬，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴”等論述；朱丹溪提出了“無痰不眩，無火不暈”；張景岳則強調“無虛不作眩”；王清任提出“瘀血頭痛”之說。綜合各家之說，“風、火、痰、虛、瘀”是“眩暈”的主要病因，這為中醫辨證治療高血壓奠定了理論依據。雖然高血壓病機涉及臟腑、陰陽、氣血失調，近年來“陰陽平衡失調”學說占了主導地位[4]。歸結病因病機主要為情志失調、勞逸過度、飲食不節、素體稟賦不足或體質偏盛、偏衰等，最終導致人體臟腑陰陽平衡失調，氣機升降失常，痰火內生，氣血瘀阻而發病。中醫以整體觀、辨證論治為指導思想，四診合參為手段，在診療疾病實踐中，逐漸形成了個體化治療方案的獨特體系，挖掘并創新中醫理論精髓是中醫辨證治療社區老年高血壓的基礎。

1.2 中醫臨床療效是保證 中醫歷史悠久，簡便易行，某些中醫理念大家已耳熟能詳，中醫“未病先防，既病防變”的思想及預防保健運動更在大眾中遍地開花，說明中醫治病保健在我國有良好的民眾基礎，加上副作用少，安全可靠，人們易于接受。這些口碑為社區開展中醫辨證治療老年高血壓奠定了基礎[5]。祖國醫學承載了幾千年中國人民的健康，當今依然屹立于世界，主要靠的就是其臨床療效佳，副作用少等特殊優勢。對頑固性高血壓或合并糖尿病、心力衰竭患者，加用中醫藥治療，不僅可以更好、有效地降壓、降糖，而且還能顯著改善患者心功能，緩解心衰癥狀[6-7]。此外在現代醫學的不斷沖擊下，中醫藥逐漸走出了一條與現代醫學相融合的診療模式——“病證結合”，這種診療模式已被國內縱多專家認可[8-9]，在實踐中被證明臨床療效最好。這些成果為社區開展中醫辨證治療老年高血壓提供了借鑒。

1.3 中醫證候評定漸趨標準化、規范化是條件 目前中醫證候評定標準尚未統一，一定程度上阻礙了中醫藥走向社區，但通過諸多專家不懈努力，高血壓中醫證候評定標準正得到廣泛關注，并漸趨標準化、規范化。張朝曦[10]將高血壓證候分為肝陽上亢、熱毒亢盛、氣滯血瘀、痰濁內阻、肝血不足、中氣不足、腎陽不足等7型。王嚴冬等[11]對不同區域高血壓病患者的中醫證型分布特點進行研究，結果顯示主要臨床證型有肝火亢盛、瘀血阻絡、痰瘀阻絡、肝腎陰虛、肝陽上亢、痰火上擾等。歸結高血壓的中醫證候類型，主要有肝陽上亢、肝腎陰虛、痰瘀阻絡、痰濕雍盛、陰陽兩虛等證型。證候趨于標準化是社區老年高血壓中醫辨證治療得以開展的重要條件。

2 社區老年高血壓病中醫療效評定方法

2.1 中醫證候評定方法 中醫證候能更透徹的揭示疾病本質，能較好的綜合評價治療效果，包括軀體、心理、社會活動等。老年高血壓的中醫證候評定標準是目前研究最多，也是對臨床診療最重要的評定方法。劉福明等對臨床高血壓病的中醫證型分布規律進行了研究，發現原發性高血壓病患者辨證分型按發生率從高到低依次為肝火允盛型>痰濕雍盛型>陰虛陽尤型>陰陽兩虛型[12]。侯丕華等[13]通過觀察全國七省市1311例老年高血壓病患者的癥候特點，證型及分級規律，結果表明痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝腎陰虛和氣陰兩虛是老年高血壓病的主要證型，不同中醫證型血壓晝夜節律變化。朱靈妍等[14]對近20年間國內高血壓病相關辨證分型的文獻進行分析研究，發現證候類型常見的有陰虛陽亢、痰濕壅盛、肝火亢盛、陰陽兩虛、肝陽上亢、肝腎陰虛、瘀血阻竅等，老年高血壓陰陽兩虛證的比例明顯上升，高血壓病機以本虛標實多見，近年來血瘀等實性證候因素在高血壓證候中所占比例有所提高。

2.2 中醫辨證施護評定方法 大量研究發現，高血壓臨床療效在很大程度上取決于護理質量，健康宣教尤為重要[15-16]。社區辨證施護主要有健康宣教，中醫食療，情志護理，運動療法，針灸推拿等，而療效的評定則主要體現在改善患者臨床癥狀及生活質量上，研究表明，運用社區中醫護理干預老年高血壓患者，在降壓、改善臨床癥狀、提高其生活質量有顯著優勢[17]。辨證施護蘊涵著中醫整體觀及辨證論治的理念，屬于一種綜合的干預措施，但本質上是一種個體化治療方案，真正將人性化護理應用到實際的臨床護理工作中。

2.3 有效性評定方法

2.3.1 降壓作用 許多中草藥均有降壓作用[18-19]，如野菊花，夏枯草、鉤藤、石決明等鎮肝熄風、平肝潛陽藥；黃芪、熟地黃、杜仲等益氣養血藥；丹參、紅花、赤芍等活血化瘀藥；半夏、天麻、茯苓、澤瀉等化痰利尿藥。其機制可能為調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統，釋放細胞內鈣因子及調節血管活性物質（NO、NOS 、ET）等方式，進而減少心臟輸出量，降低血黏度及血小板的聚集，緩解動脈的痙攣，改善微循環等從而達到降壓作用[20]。但中藥單用降壓一直不是研究重點，其在快速降壓及高血壓危癥搶救等方面不如西醫快速有效。中醫藥強調的是整體觀及辨證論治的個體化治療方案，因此更能持久、平穩的降壓，降低藥物對靶器官的毒害作用。許多研究表明，中醫綜合治療對老年高血壓病的平穩降壓效果優于單用西藥，對伴隨的頭暈、頭痛等臨床癥狀有明顯改善作用，提高了生活質量，并且操作簡便，毒副作用小[21-22]。同時中醫藥平穩持久降壓，副作用小等極大緩解了患者壓力及焦慮情緒，這無疑可以提高患者依從性，有利于長期持久降壓。另一方面，中醫辨證治療方案療效好、價格低廉、簡便操作、群眾基礎性好，這無疑有助于為社區、基層老年高血壓病患者開展防治工作。

2.3.2 臨床癥狀改善 中醫整體觀及辨證的個體化治療方案，突出的是“治人”而不是簡單的“治病”，因此中醫從起源開始就非常注重改善患者臨床癥狀及體征，并以此為依據調整治療方案。研究表明，中醫在改善高血壓患者急躁易怒、眩暈、健忘、夜尿頻、腰酸、耳鳴、氣短乏力、盜汗、膝軟、口干口苦、失眠、口唇紫暗、面赤、心悸、胸悶、頭重如裹、五心煩熱、頭痛、目赤等臨床癥狀上較單用西藥治療效果較明顯，并且無不良事件的發生[23-25]。臨床癥狀的改善不僅可以緩解患者緊張、焦慮的情緒，增強臨床療效，并可以提高患者用藥依從性。

2.3.3 提高生活質量 隨著醫療衛生的發展，社會-心理-生物醫學模式正逐步取代傳統的生物醫學模式。過去僅側重疾病防治措施（如發病率、生存率、病死率、痊愈、顯效、好轉、無效等指標）存在一定的局限性，目前提倡全面考慮疾病對患者精神、心理、生活、情緒、工作能力以及生活方式的影響，體現了從“治病”到“治人”的轉變。因此對中醫藥療效評價不僅在降壓水平，減輕靶器官損害等客觀指標，同時也應加入現代臨床療效方法—生活質量評判指標。SF-36量表是一個已被普遍認可的生活質量測量量表，王悅等[26]應用SF-36量表測評復方羚角降壓片對患者生活質量的影響，結果顯示治療后患者在生理功能、社會職能、軀體感覺、精神健康、情感職能、總體健康等六個維度均有顯著改善。梁玲等[27]采用杜氏量表全面評價對調平康（由丹參、玄參、車前子、淫羊蕾組成）對高血壓患者生理軀體癥狀、睡眠狀況、性功能失調、焦慮、壓抑、強迫狀況、工作狀態、人際關系敏感等維度影響，結果表明中藥調平康在提高患者生活質量方面具有明顯的優勢。患者生活質量的提高，既解除了患者憂慮、緊張的情緒，也提高了患者治療積極性，這是中醫藥治療高血壓的一大優勢，也是現代醫學所追尋的治療目標。

2.4. 安全性評定 藥物安全性永遠擺在首要位置，中醫藥雖在眾多疾病中發揮了舉足輕重的作用，但中藥起效慢、成分不明，加之近年來臨床發生的多起與中藥注射劑相關的嚴重不良反應事件，導致部分醫生和患者開始對中藥安全性產生了質疑。但這些報道都是個案，甚至是片面的認識，缺乏循證學依據，比起西藥報道的不良反應則是小巫見大巫。因此安全、有效地推廣中醫藥在社區基層的發展就必須做到：注重中藥配伍禁忌，規范技術操作，建立不良反應監測系統等[28]，逐步形成安全性評定體系。

雖然中醫藥有效性評定方法多，但各個評定系統研究權重不同，也各有利弊，宏觀性和普遍性都受到較大質疑。因此需要對各種評定方法進行統計分析，通過信度和效度的嚴格檢驗，最終確定一種科學、客觀、規范、經濟、簡便且易于統計的中醫藥辨證治療社區老年高血壓療效評定體系。

3 社區老年高血壓病中醫療效評定面臨的問題

社區老年高血壓中醫療效評定由于受歷史、文化、經濟及臨床研究設計差異的影響，其療效評定仍存在諸多問題和挑戰。

3.1 中醫證候診斷標準尚未統一 中醫證候診斷標準化是科學、客觀評價中醫臨床療效的前提之一，但目前老年高血壓中醫證候尚未完全統一，病因病機研究尚未有突破性進展，而且文獻報道的證型多為經驗自擬，結果欠集中，缺少多中心、隨機、大樣本的對照研究，造成研究結果可靠性低，重復性差，影響了社區老年高血壓中醫辨證治療的推廣。因此在診治老年高血壓過程中，應該借助現代循證學方法，歸納總結證候構成和演變規律，逐漸明確老年高血壓的發病機制，最終建立統一的證候診斷標準。

3.2 療效評判混亂 目前中醫對社區老年高血壓的臨床療效評判指標還難以達到量化和客觀化，也缺乏規范性操作等，這些均造成了中醫臨床療效評判體系的混亂。造成即便中醫藥治療有效，也可能得出不利于中醫藥的結論，也就是說療效評定既可以驗證中醫的有效性及科學性，也有可能從根本上否定中醫。因此客觀、科學、統一的療效判定成為當前迫切需要解決的問題，也關乎中醫藥能否得到世界的認可。

3.3 中醫與現代醫學不同思維模式沖突 中醫與現代醫學是兩種不同的思維模式，現代醫學臨床科研設計方案較嚴謹，需多中心、隨機、大樣本、前瞻性的對照研究；而中醫理論自身的模糊性及中醫藥療效的相對滯后性，因此中醫研究偏重個體化評價，造成結果難以統計分析，重復性差。這些矛盾與沖突給社區老年高血壓的辨證治療造成了一定阻礙，這需要在今后的研究中加以完善、融合。此外中藥劑型與西藥比較，在攜帶及服用上仍有一定差距，這些都是制約中醫藥發展的頸瓶。

4 結語

中醫藥是中華民族的瑰寶，可以造福全人類，因此必須面向社區、基層的廣大群眾。中醫關注“以人為本”的個體化治療理念與現代醫學的發展趨勢不謀而合，這無疑是發展中醫、弘揚中醫的一大機遇。但中醫藥想更好的走向基層，服務更多的老年高血壓患者就必須規范化、客觀化中醫證候及療效評定標準。因此在實踐中，需要借鑒流行病學、循證醫學等現代科研方法，逐步建立起具有中醫特色、適合中醫自身發展的中醫臨床療效評定體系，提高中醫臨床研究質量和水平，促進整個中醫藥學的發展。

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