急性腦梗死早期溶栓治療中的小組護理配合

馬桂芳 馬俊英 韓華 任娟

急性腦梗死是神經系統疾病中的常見病、高發病，其致殘率、死亡率均逐年上升。中國急性缺血性腦卒中診治指南建議在時間窗內給予溶栓治療，目前認可的方案是4.5 h內予以rt-PA靜脈溶栓[1]。早期溶栓是指發病3~6 h內經頭顱CT或MRI排除腦實質出血、嚴重廣泛的半球梗死，針對腦主要供血動脈的血栓閉塞引起的腦梗死，可采用動脈或靜脈溶栓[2]。目前我國患者溶栓前平均等待時間為116 min[3]。對于臨床治療急性腦梗死，時間是恢復缺血半暗帶組織血供的關鍵，臨床給藥時間越早，越有利于預后效果，神經功能恢復也越好[4]。同時溶栓藥物在腦梗死早期應用過程中可能帶來嚴重出血的危險，且腦梗死原發病對患者生命體征及轉歸均有嚴重的影響，其溶栓治療過程中密切的護理配合就顯得尤為重要，它可減少溶栓并發癥的發生，同時有效的減少溶栓等待時間，提高患者滿意度。因此腦梗死早期溶栓成功率的高低不僅有賴于積極規范的治療更與密切規范的護理小組配合息息相關。溶栓治療中，一旦有嚴重的并發癥立刻執行搶救流程，小組護理人員的站位采用急診搶救時的定位分工配合模式[5]。此項工作模式的開展體現了優質護理服務的理念，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月于本院神經內科病房住院并經急診綠色通道行阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者10例作為研究對象。其中男7例，女3例，年齡35~78歲，平均（51.14±11.59），發病時間1.5~6 h，平均3.7 h。CT已排除顱內出血，全部入選病例均符合中華醫學會第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準，無溶栓禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前準備 建立院內卒中應急流程，急診預檢護士接診后，在3 min內對患者進行快速評估，卒中患者分診給急診神經內科醫生診治。急診神經內科醫生確認患者為溶栓時間窗內的卒中患者，即啟動院內卒中應急流程，開通腦梗死患者綠色通道?；颊呷朐阂坏┐_診為腦梗死，應立即入住NICU，啟動溶栓緊急預案，NICU常規配備rt-PA，（冰箱保存），責任護士每日做好冰箱溫度的監測及藥品的清點。護理站附近需設置溶栓專用床，備有溶栓知情同意書。溶栓小組護士在接到通知后，迅速準備心電監護儀、血糖儀、輸液泵、注射泵、急救車、搶救藥等設備和藥品，溶栓以小組護理為單位（至少3名護士）進行，小組護理中由中、低年資護士迅速遵醫囑完成各項輔助檢查及化驗標本的采集，如血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間以及便潛血試驗等。做好心電圖后立即給予持續心電監護，同時在一側肢體建立動態血壓檢測，如病房備有稱重床，需精確測量患者體重，以保證用藥計量的準確性、有效性，將所收集護理資料匯報主管醫生。

1.2.2 給藥方法 迅速建立溶栓專用靜脈通道，根據醫囑，靜脈使用rt-PA以0.9 mg/kg，嚴格掌握藥物的時間、劑量及方法，rt-PA總劑量的10% 1 min內靜脈推注，其余90%加入100 mL生理鹽水在1 h內以輸液泵方式勻速泵入。由于rt-PA半衰期為20~30 min，因此用藥需做到現配現用。同時根據患者情況給予改善循環的支持治療，溶栓后24 h行CT檢查確定無顱內出血后口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d.

1.2.3 溶栓前的護理 （1）分秒必爭，一旦確診為腦梗死，積極配合醫生，啟動急救綠色通道，通知卒中護理小組，執行溶栓急救護理流程，在小組護理中，準備指導工作由高年資護士負責，明確分工。（2）由高年資護士密切注意觀察患者的T、P、R、BP、意識、瞳孔及肌力的變化，特別注意患者的語言功能障礙及格拉斯哥（GCS）評分，同時篩查護理高危風險因素如：誤吸、窒息、腦疝、液體外滲等，制定護理對策及防范措施。準確記錄患者入院時間、溶栓給藥時間及病情變化。如病情有變化時，在搶救過程中高年資護士要充當現場管理者[5]。（3）中年資護士負責確保患者呼吸道通暢，準備吸氧及吸痰裝置，給予患者持續低流量吸氧，氧流量2~3 L/min，保證經皮血氧飽和度95%以上，保護患者腦細胞，減少腦損傷，改善腦缺氧。同時分析判斷患者咳嗽、咳痰反射給予按需吸痰，及時清理氣道，保持呼吸道暢通。病情危重者給予面罩加壓給氧或遵醫囑行氣管插管術。（4）低年資護士協助高、中年資護士常規準備搶救藥物、器械、輸液泵、注射泵、除顫儀等以保證在應急狀況下節省時間，做好后備補充工作，完善融合各個護理環節。

1.2.4 溶栓過程中的護理

1.2.4.1 準確分工，密切配合 在溶栓治療中，由高年資護士迅速建立靜脈溶栓專用通路，提高一次穿刺成功率，節約穿刺所用時間。需留置外周靜脈套管針，以方便溶栓過程中的取血監測，避免反復穿刺[6]。同時嚴密觀察患者病情變化并指導護理小組配合溶栓整個過程，做好溶栓記錄；中年資護士遵醫囑，執行治療方案，完成護理計劃，取藥配藥，要求：液體現用現配，劑量、方法、時間精確無誤，配置藥物不得與其他藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能用于同一輸液管路。低年資護士評估血管情況，建立第二條靜脈通路（生命支持通路）用于補液支持治療，同時落實各項支持輔助護理措施，如體位擺放、管路安全、出入量觀察記錄及生活護理照顧等。準備工作由高年資護士指導，遵循溶栓小組護理工作流程，各盡其責，密切協作。

1.2.4.2 病情觀察 高年資護士在溶栓整個過程中應主要負責觀察患者生命體征、瞳孔、意識狀態的變化，肢體運動及語言功能恢復等情況，全面掌握患者病情，溶栓最初病情監測，2 h內1次/15 min，隨后6 h內為1次/30 min，此后，1次/h，直至24 h。注意患者個體化差異，隨時評估現存和潛在的護理風險，制定護理計劃，指導督促中、低年資護士按照護理計劃執行溶栓流程。急性腦梗死的患者80%以上有高血壓[7]。因此用藥過程中要密切觀察血壓變化，如果收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥105 mm Hg應更加密切注意血壓，并遵醫囑給予降壓藥物。收縮壓>185 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg，是溶栓引起出血的主要危險因素[8]。血壓過高易導致顱內出血，血壓過低使腦微循環灌注不足，因此血壓應控制在140~160/75~90 mm Hg較為適宜。如溶栓后患者出現頭痛、嘔吐、血壓突然升高或出現意識障礙、一側瞳孔散大提示有腦出血可能，需立即通知醫師啟動搶救預案，做好檢查急救前準備。

1.2.4.3 用藥護理 高、中年資護士在給藥過程中需密切觀察藥物不良反應及用藥后癥狀改善情況，尤其是溶栓后出血傾向，當皮膚、黏膜、口、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道等有出血傾向時，立即通知醫師，同時停止溶栓治療，并采取措施控制出血[8]。用藥前、中、后均應進行凝血機制檢查，以防出血突然發生，同時避免侵入性的操作，如導尿、留置胃管等[9]。已出現牙齦出血者，首選局部按壓措施，如出血量大，可用浸凝血酶的棉球咬在出血處；消化道出血時，遵醫囑根據患者情況給予奧美拉唑靜推；泌尿系統出血時，可遵醫囑使用鹽水溶解凝血酶行膀胱沖洗。其次，再灌注損傷也是一項重要的觀察項目：急性腦梗死早期先出現細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數小時，可導致血管源性腦水腫形成顱內高壓[10]。當發現患者出現困倦、凝視、瞳孔不對稱、周期性麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內高壓，應立即報告醫生，予以降顱壓治療[11]。血管再閉塞的觀察，在治療過程中溶栓和血栓再形成兩者是同時進行的，在溶栓劑作用下抑制了血栓的形成，加速了血栓溶解，隨著治療的進行溶栓劑逐漸被消耗，血栓形成因子可能再度活躍，導致血栓再形成[12]。患者在治療過程中如再次出現意識障礙、失語、肢體癱瘓等，提示血管再閉塞的可能，應立即給予處理[13]。

1.2.4.4 心理護理 高年資護士在指導溶栓過程中，除觀察病情外協同中、低年資護士共同做好患者心理護理，避免患者用藥過程中情緒低落或興奮，避免因激動導致的情緒不穩定、血壓波動、不配合治療等情況的發生，造成腦梗死病情的加重、顱內繼發性出血、藥物外滲、意外脫管等風險的發生。

1.2.5 溶栓后的護理

1.2.5.1 心理護理 溶栓后心理護理是防止意外發生的一項重要護理內容，急性期腦梗死患者發病時大都意識清醒，常因突然出現癱瘓、失語等癥狀而產生焦慮、恐懼心理，責任護士應針對患者的心理反應，給予心理疏導和支持。以提高其遵醫行為，同時避免盲目樂觀情緒，因靜脈溶栓后30 min大部分患者肌力可見明顯改善，由0~1級提升為2~3級，甚至恢復至正常5級肌力。這些患者往往感覺自己已經痊愈了，會要求下地如廁、進食及恢復日常生活習慣。護士應評估患者自理能力，耐心的指導患者繼續臥床休息，給予生活照顧，協助做簡單的床上肢體運動。安靜休養，防止意外墜床、跌倒、出血、二次梗死等事件的發生。

1.2.5.2 做好生活護理 rt-PA輸注結束后嚴格臥床24 h，1周后鼓勵患者多做功能鍛煉（遵醫囑），低年資護士重點為患者創建良好休養環境，保證充足的睡眠，囑患者勿用硬毛牙刷刷牙，避免牙齦出血，同時評估患者的自理能力，根據Bathel指數評定量表對患者的日常生活能力進行評估，包括進食、穿衣、洗澡等內容，按照幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，滿分為100分評定。評定標準：<40分表示生活能力差，存在重度功能障礙，需要照料；40~60分表示生活能力中等，需要較大的幫助才可完成部分活動；60分以上表示生活能力良好，輕度功能障礙，可獨立完成部分活動，仍需要一定的幫助。因此自理能力評分在60分以下者，護理人員需協助患者使用便器、進食、洗漱，床上移動等活動，旨在提高其自護能力，恢復患肢活動功能，早日回歸社會家庭。長期臥床患者則需預防壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染等并發癥的發生。

1.2.5.3 保證營養供給，增加患者機體抵抗力 低年資護士在溶栓后護理中除按照Bathel指數評定量表，負責患者生活照顧，同時給予常規疾病健康宣教，指導患者進食低鹽（高血壓者）、低膽固醇、低脂、適量糖類及富含維生素、宜消化、溫度適宜的食物，同時戒煙限酒。有意識障礙及吞咽功能障礙者，常規床頭抬高30°，以防臥床患者吸入性肺炎的發生，給予患者軟食或半流質飲食，從健側緩慢喂入，協助病人飯后漱口，保持口腔清潔，必要時鼻飼流質飲食。

1.2.6 健康教育指導 做好患者的健康教育是促進患者疾病康復的有力措施，住院期間講解疾病相關知識，使患者積極配合醫療護理，主動參與做好二級預防，低年資護士在患者住院期間負責全面巡視照顧，講解疾病相關知識，告知所用藥物的作用及各項檢查目的、方法及注意事項。指導早期康復鍛煉，提供康復用具，勞逸結合。有效的健康教育可降低致殘率，提高患者的生活質量。健康教育內容應全面，包括：飲食指導、用藥指導、良肢位擺放、康復訓練、危險因素預防及定期復查等。在二級預防方面做好相關防控工作，是健康指導的中心任務。

2 結果

治療10例患者，治愈6例，顯效3例，好轉1例。其中，6例肌力由1~3級恢復到5級，3例在2~10 h出現肌力明顯恢復，有1例發生并發癥，為牙齦出血。據本科室統計，溶栓等待時間由2013年上半年的60~120 min減少至目前35~45 min，較目前我國患者溶栓前平均等待時間提前了61~81 min，患者對護士的滿意度由93%提高到98%，醫生對護理滿意度由95%提高到99%。

3 討論

“時間就是腦組織”腦梗死患者在發病6 h內及時采取溶栓治療，肢體癱瘓及語言功能障礙就有可能完全恢復正常，從而避免終身的致殘，甚至是死亡。溶栓是急性腦梗死公認的治療手段，除有效的時間窗內給予溶栓治療外，溶栓過程及時有效的護理可提高溶栓效果[14]。由于靜脈溶栓治療中護士是主要的參與者，從患者入病房到實施心電監護、泵入藥物等各個環節，護士起到了不可忽視的作用[15]。實施小組護理以后，醫生對護理工作給予充分肯定，提高了醫生對護士的滿意度，同時患者及家屬對護士護理工作的滿意度也較實施前提高，溶栓等待時間明顯縮短。具體原因分析如下：（1）體現優質護理特色，鞏固提高整體護理思想，在急性腦梗死患者溶栓急救中建立建全卒中管理護理系統，規范小組護理流程，密切小組護理配合，從而保障了腦梗死患者溶栓的成功率。（2）在護理管理方面，不斷學習提高腦梗死早期溶栓知識，動員全體護理人員組織建立溶栓護理小組，并定期組織小組護理人員之間進行業務交流，提高了護理人員搶救患者時的整體感、增強了責任感，從而使技術操作更加嫻熟，相關醫療人員及患者對護理滿意度大大提升。（3）護理小組成員定期學習心電圖的相關知識，進行氣管插管技術和急救除顫等急救技術的培訓，提高了小組護理人員的急救技術，保證了護理質量，節約了護理時間，縮短了溶栓等待時間。（4）小組護理成員的護理工作由被動變為主動，護士在正確執行醫囑的前提下，觀察病情更加準確，各種急救護理措施都能及時準確地實施；護士在搶救過程中程序明晰、責任明確，能很好的發揮其嫻熟的急救技能。小組成員的護理工作由被動變為主動，護士在正確執行醫囑的前提下，觀察病情更為準確，各種急救護理措施都能及時、準確地實施；護士在搶救過程中程序明晰、職責明確，能很好地發揮其嫻熟的急救技能。（5）醫務人員之間的協調得到強化，明確職責，將復雜化的急救流程簡單化、一線化、統一化特別是將常規護理流程改良為小組護理制后，使患者受益匪淺，同時得到醫務人員之間一致的認可。

隨著護理學的發展，護士的職能已有了很大的轉變，護理專業內涵不斷提升，在急救和危重癥護理中逐步凸顯出小組護理配合的功效，溶栓護理小組是優質護理服務的一種體現，該護理模式符合患者對醫療服務的需求，同時該護理模式也滿足了我國醫療衛生體制改革的需求[16]。

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