利用根因分析法持續改進復用醫療器械清洗質量

劉世華， 何迎春， 尹忠元，郭立平

(湖南省兒童醫院，湖南 長沙　410007)

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利用根因分析法持續改進復用醫療器械清洗質量

劉世華， 何迎春， 尹忠元，郭立平

(湖南省兒童醫院，湖南 長沙410007)

[摘要]目的利用根因分析法持續改進復用器械清洗質量，以降低醫院感染及器械耗損。方法利用因果分析魚骨圖對影響器械清洗質量的要因進行分析并驗證，針對5個末端因素進行持續質量改進，比較實施持續質量改進前后器械的生銹率、污漬率、返洗率、報損率與臨床科室滿意度。結果器械清洗合格率由實施前的94.24%上升至實施后的97.60%，器械的生銹率、污漬率、返洗率、報損率分別由實施前的3.39%、2.37%、5.76%和2.08%，下降至實施后的1.55%、0.85%、2.40%和0.48%，各組比較，差異均有統計學意義(均P<0.001)；實施前臨床科室對消毒供應中心的滿意度為(93.87±3.87)分，實施后為(98.08±0.59)分，經比較差異有統計學意義(t=6.80，P<0.001)。結論利用根因分析法對復用醫療器械進行持續質量改進，有利于提高器械清洗質量，降低醫院感染和器械損耗，節約醫療成本。

[關鍵詞]復用醫療器械； 根因分析法； 清洗質量； 持續質量改進； 感染控制

[Chin Infect Control，2015，14(12)：807-810]

醫院有創治療中所用的某些醫療器械，均需再處理后反復使用，這些重復使用的醫療器械接觸患者的體液、血液和組織，由于其結構復雜，多紋路，多溝槽，有大小管腔，90%以上器械都有關節、齒槽縫隙，還有組裝配套器材、五官科顯微器械等，均存在阻擋遮蓋物，清洗難度大[1]。目前，國內醫務人員對復用器械處置存在輕清洗、重滅菌的誤區，由醫療器械作為傳播媒介導致嚴重影響患者安全的事故已屢見不鮮[2]。國外消毒供應中心提出“清洗可以不滅菌，但滅菌絕對不能不清洗”的觀點，可見復用器械處置質量是確保醫療質量和患者安全的前提和保證[2]。本研究針對影響器械清洗效果的因素實施持續質量改進，經過1年的實踐，取得了很好的效果，現報告如下。

1材料與方法

1.1材料瑞典潔定全自動噴淋清洗機(Turbo 88 型)，瑞典潔定超聲清洗機，除銹儀，高壓水槍、氣槍，德國德普 樂全·全效多酶清洗劑(濃度為1∶300)，德普除銹劑(濃度為1∶7)，德普器械潤滑防銹保養劑，8倍放大鏡。

1.2方法

1.2.1魚骨圖利用因果分析魚骨圖對影響器械清洗質量的相關因素進行根因分析，從人員、成本、設備、管理中找出8個相關因素進行現場驗證，最終確定5個末端因素為主要影響因素，即器械存放時間過長未及時回收，臨床科室對使用后的器械未做預處理與保濕，器械關節擺放不規范，多酶清洗劑未及時更換，清洗工具選擇處理不當。見圖1。

圖1 　影響器械清洗相關因素分析的魚骨圖

1.2.2器械清洗質量控制標準根據《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》(WS3 10.2—2009)及相關參考文獻，制定適合本科的器械清洗操作標準，器械清洗質量評價標準，輕度、中度、重度污染器械判斷標準，器械的返洗及報損判斷標準。

1.2.3流程優化根據手術高峰時間調整員工作息時間，確保白天手術器械在1.5~2 h內清洗，病房器械及夜班手術器械采用1∶500的多酶液浸泡保濕；改用卵圓鉗或U型環串聯帶關節器械，使器械關節垂直向上完全撐開等措施進行持續改進。

1.2.4合理使用多酶清洗劑，選擇合適的清洗工具采取現配現用，控制使用時間在4 h內，水溫控制在40~45℃等改進措施，以提高多酶清洗液的最佳清洗效價；根據器械的材質、類型與管腔的大小長短，配備各種型號的清洗工具，改進刷洗方法，使管腔器械內壁的各個面、外緣及螺口部分充分刷洗。

1.2.5評價方法將實施持續質量改進前(2013年1—12月)與實施持續質量改進后(2014年1—12月)各種復用器械的清洗效果監測指標(包括器械生銹率、返洗率)、器械的報損率和臨床科室滿意度進行對比。

1.3評價標準

1.3.1器械清洗效果判定標準[1，3](1)目測法：清洗好的器械裸眼觀察其表面、關節、齒槽縫隙無污漬、血漬、水垢、銹跡為合格，否則為不合格。(2)帶光源放大鏡檢查方法：將裸眼目測合格的器械使用帶光源放大鏡觀察其關節、齒槽縫隙及管腔內壁無污漬、血漬、水垢及銹跡，清潔光亮為合格，否則為不合格。

1.3.2器械報損標準[4]凡器械表層有脫落點和/或銹斑、刀刃變鈍、尖銳部分起卷或錯位、折斷等均為器械報損。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1器械清洗效果器械的生銹率、污漬率、返洗率、報損率分別由實施持續質量改進前的3.39%、2.37%、5.76%和2.08%，下降至實施后的1.55%、0.85%、2.40%和0.48%;器械清洗合格率由實施前的94.24%，上升至實施后的97.60%;器械報損率由實施前的2.08%，下降至實施后的0.48%，各組比較差異均有統計學意義(均P<0.001)，見表1。實施前臨床科室對消毒供應中心的滿意度為(93.87±3.87)分，實施后為(98.08±0.59)分，經比較差異有統計學意義(t=6.80，P<0.001)

2.2器械返洗率變化趨勢2014年1—12月器械返洗率由1月份基線調查值7.98%下降至12月的0.83%，逐月下降，2014年5月達到了預期目標值以下，并持續穩定在較低水平，見圖2。

表1實施持續質量改進前后器械清洗效果比較(件，%)

Table 1Comparison in instrument cleaning efficacy between before and after implementing continuous quality improvement (No.of pieces,%)

項目件數生銹率污漬率返洗率報損率實施前20452694(3.39)485(2.37)1179(5.76)426(2.08)實施后20368315(1.55)173(0.85)488(2.40)97(0.48)χ2132.40155.17295.67208.28P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：器械生銹件數+污漬件數=返洗件數；總合格數=總數-返洗件數

圖2 　2014年各月復用器械返洗率趨勢圖

3討論

消毒供應中心是醫院供應各種無菌物品的重要科室，保證患者安全、降低醫院感染風險是消毒供應中心的主要目標[5]。目前大多數醫院消毒供應中心因人員短缺、回收時間、清洗成本等原因，將當天下午、夜間使用后的器械集中留到第2天統一清洗。器械長時間暴露于環境中，一方面器械上血污凝固在器具上；另一方面，有可能導致再次污染，造成殘余微生物繁殖，清洗質量難以保證[6]。根因分析法是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案[7]。本研究將器械的清洗質量與根因分析法相結合，發現影響器械清洗質量的關鍵要因是中午及晚上時段的污染器械存放時間過長，使用科室基本未做預處理和保濕，導致器械生銹和污染有機物干結，清洗難度大；同時器械的清洗工具選擇不當與擺放方式不合理也是影響清洗質量的要因。質控小組成員提出根據手術高峰時間調整作息時間，在中午12∶30時間段增加回收手術器械1次，并將中午清洗班護士上班時間提前到至下午1∶00，確保白天手術器械在1.5~2 h內清洗。多酶清洗液隨著配置時間的延長和清洗量的不斷增加，其活性逐漸降低。多酶清洗劑未及時更換不但不能有效去污，還會造成器械的二次污染[8]。病房器械及夜班手術器械采用1∶500的多酶液浸泡保濕；優化流程，改進帶關節器械的擺放撐開方式；選擇合適的清洗工具及合理使用多酶清洗劑等相應的干預策略進行持續改進，降低器械返洗率，達到預期目標值。通過以上措施，器械的返洗率由2014年1月份基線調查值7.98%下降至12月的0.83%， 5月即達到了預期目標值以下，并持續穩定在較低水平；干預后器械的生銹率、污漬率、返洗率明顯下降，清洗質量明顯提高。

醫療器械清洗維護費用屬于服務過程中所消耗的直接成本，醫院消毒供應中心是否能降低器械損耗、延長器械使用壽命直接影響醫院管理質量和成本效益。器械生銹后會降低其精度，容易提前報廢，特別是一些高精度的貴重手術器械，因銹蝕而報廢會給醫院造成很大損失[9]。器械使用后及時正確地預處理并保濕，是防止器械再次污染和生銹的核心[10]。科室質控小組成員通過完善器械清洗質量控制與報廢標準；進行器械實時報廢登記，并對耗損程度進行要因分析和點評；調整部分崗位職責及上班時間，縮短器械回收周期；督促臨床科室做好器械的預處理與保濕；配備合適的清洗工具等相關措施，有效降低了人為因素造成的器械生銹、清洗保養不當導致的器械損耗，提高了臨床科室滿意度。

[參 考 文 獻]

[1]劉世華，何迎春，胡日，等. 復用穿刺針清洗存放架的研制與應用效果評價[J]. 中國實用護理雜志，2014，30(1)：38-39.

[2]陳先云，陳蜀嵐，王紅. PDCA循環法在醫院復用器械質量管理中的應用[J].中國感染控制雜志，2009，8(4)：288-289.

[3]中華人民共和國衛生部. WS310.2—2009 醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌操作技術規范[S]. 北京，2009，3-4.

[4]韋秀佳，夏朝君，唐小敏，等. 優化擺放方式對眼科器械清洗效果的觀察與成本分析[J]. 護士進修雜志，2012，27(23)：2144-2145.

[5]劉世華，朱麗輝，何迎春，等. JCI評審標準在消毒供應中心院感控制管理中的應用研究[J]. 實用預防醫學，2014，21(6)：732-733.

[6]周珊. 保濕對使用后不同時段清洗手術器械清洗效果的影響[J]. 中國感染控制雜志，2013，12(5)：392-393.

[7]錢援芳，徐東娥. 根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J]. 中華護理雜志，2012，47(11)：979-980.

[8]劉春花. 影響回收器械清洗質量的因素與對策[J].護理研究，2010，24(2B)：441-442.

[9]劉世華，周士林，廖妙英，等.水溶性潤滑劑在器械防銹保養中的應用[J]. 護理學雜志，2009，24(12)：75-76.

[10] 劉明秀，蔣學倫，舒昌惠. 防止手術室-供應室一體化器械生銹的流程化管理[J].中國感染控制雜志，2012， 11(4)：307-308.

(本文編輯：張瑩)

·論著·

Root cause analysis in continuous improvement of cleaning quality of reusable medical instruments

LIUShi-hua,HEYing-chun,YINZhong-yuan,GUOLi-ping(HunanChildren’sHospital,Changsha410007,China)

[Abstract]ObjectiveTo improve the cleaning quality of reusable medical instruments continuously through root cause analysis, reduce healthcare-associated infection(HAI) and the wear and tear of instruments.MethodsThe major factors influencing the cleaning quality of instruments were analyzed and clarified by fishbone diagram, continuous quality improvement was carried out based on 5 terminal factors, the rate of rusting, stain, repeated cleaning, damage, and clinical department satisfaction before and after the implementation of continuous improvement were compared.ResultsThe qualified rate of instrument clean increased from 94.24% before implementing measures to 97.60% after implementing measures, the rate of rusting, stain, repeated cleaning, damage decreased from 3.39%,2.37%, 5.76%,and 2.08% to 1.55%, 0.85%, 2.40%, and 0.48% respectively, there were significant difference among different groups(all P<0.001); the score of satisfaction rate to central sterile supply department elevated from(93.87±3.87) before implementing measures to (98.08±0.59) after implementing measures(t=6.80，P<0.001).ConclusionRoot cause analysis is important in improving cleaning quality of reusable instruments continuously, as well as reducing HAI and the wear and tear of instrument, it can save medical cost.

[Key words]reusable medical instrument; root cause analysis; cleaning quality； continuous quality improvement; infection control

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.005

[通信作者]曾邦偉E-mail:fallwin163@163.com

[作者簡介]曾邦偉(1977-)，男(漢族)，福建省福州市人，主要從事醫院感染流行病學、生物被膜、醫院感染信息化研究。

[基金項目]福建省衛生廳青年基金(2012-2-41)；中華醫院感染控制研究基金(ZHYG2014-0010)

[收稿日期]2015-06-15

[中圖分類號]R187

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2015)12-0807-04