2002-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性變遷分析

劉德華 胡大春 盧贊 任寶軍 王霞 尹麗民 錢凈 秦海燕

（昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明650211）

2002-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性變遷分析

劉德華 胡大春 盧贊 任寶軍 王霞 尹麗民 錢凈 秦海燕

（昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明650211）

目的：探討昆明市第一人民醫(yī)院2002年1月-2011年12月臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布、耐藥性及變遷情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法：采用M icroscan Walkaway 40SI鑒定系統(tǒng)輔以傳統(tǒng)手工方法鑒定細(xì)菌。采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，通過Whonet 5.6軟件進(jìn)行耐藥性數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：2002-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌高發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)室（0～54株），神經(jīng)外科（4～50株），呼吸科（3～37株），消化科在2003年集中檢出45株。檢出標(biāo)本包括痰液（86.2%），肺泡灌洗液（1.5%），血液（1.1%）。2002-2011年所檢測(cè)的24種抗菌藥物耐藥率表現(xiàn)為氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁10年來持續(xù)100%，慶大霉素為52.9%～62.9%，丁胺卡那為12.1%～62.5%，妥布霉素為16.7%～75%，氨芐西林-舒巴坦為0%～61.4%，頭孢哌酮-舒巴坦為0%～50%，阿莫西林-克拉維酸為0%～66.9%，哌拉西林-他唑巴坦為33.3%～75%，替卡西林-克拉維酸為14.3%～75%，環(huán)丙沙星為42.9%～66.8%，氧氟沙星為57.1%～100%，左氧氟沙星為22.7%～82.4%，哌拉西林為37.5%～75%，頭孢哌酮為36.6%～80.8%，頭孢曲松為52%～74.1%，頭孢他啶為38.2%～75%，頭孢吡肟為38.5%～75%，氨曲南為0%～87.5%，亞胺培南為0%～58.8%，美羅培南為0%～12.5%，復(fù)方新諾明為20.9%～27.1%，米諾環(huán)素為0%～25%。結(jié)論：鮑曼不動(dòng)桿菌分離數(shù)量逐年上升，易檢出于患者呼吸不暢的科室，抗菌藥物耐藥嚴(yán)重且呈大幅度上升，并漸顯多重耐藥特性。

鮑曼不動(dòng)桿菌；抗菌藥物；耐藥率；耐藥變遷

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種重要的條件致病菌，廣泛存在人體皮膚黏膜及腔道內(nèi)壁和醫(yī)院環(huán)境中。該菌生命力較強(qiáng)，可在干燥物體表面生存長(zhǎng)達(dá)180天以上，極易造成醫(yī)院內(nèi)播散流行。根據(jù)美國(guó)院內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（national infection surveillance，NNIS）以及中國(guó)院內(nèi)感染病原菌調(diào)查[1]顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染中占第4位，是僅次于銅綠假單胞菌的又一個(gè)重要的非發(fā)酵菌。它們?cè)谂R床標(biāo)本中的分離數(shù)量越來越大，對(duì)抗菌藥耐藥性不斷增加，已引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的高度關(guān)注。因此，開展對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測(cè)和耐藥性分析，對(duì)于控制醫(yī)院內(nèi)感染和指導(dǎo)臨床抗感染治療有十分重要的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

昆明市第一人民醫(yī)院2002年1月-2011年12月臨床各類送檢標(biāo)本中分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌共計(jì)692株。實(shí)驗(yàn)質(zhì)控菌株為ATCC25922，ATCC27853及ATCC35218。

1.2 試劑和儀器

實(shí)驗(yàn)用紙片包括氨芐西林（AMP）、頭孢唑林（CZO）、慶大霉素（GEN）、氨芐西林-舒巴坦（SAM）、環(huán)丙沙星（CIP）、丁胺卡那（AMK）、頭孢西?。‵OX）、阿莫西林-克拉維酸（AMC）、亞胺培南（IMP）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、復(fù)方新諾明（SXT）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）、哌拉西林（PIP）、頭孢哌酮（CFP）、替卡西林-克拉維酸（TCC）、左氧氟沙星（LVX）、妥布霉素（TOB）、頭孢吡肟（FEP）、氧氟沙星（OFX）、氨曲南（ATM）、頭孢哌酮-舒巴坦（CSL）、米諾環(huán)素（MNO）、美羅培南（MEM）。細(xì)菌分離培養(yǎng)采用哥倫比亞血瓊脂平板，藥敏培養(yǎng)基為水解酪蛋白胨（MH）瓊脂，均為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。所用儀器為M icroscan Walkaway 40SI鑒定系統(tǒng)。

1.3 方法

細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)物在血平板上可見中等大小、表面灰白色突起菌落，邊緣比較規(guī)整。麥康凱平板可見粉紅色或淡紅色中等大小菌落。固體培養(yǎng)基初代培養(yǎng)物革蘭染色為陰性球菌，觸酶陽(yáng)性，氧化酶陰性，可在44℃生長(zhǎng)，不發(fā)酵葡萄糖、乳糖等糖類，硝酸鹽還原試驗(yàn)陰性，枸櫞酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性，丙二酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性。2008年后采用鑒定復(fù)核。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）規(guī)則進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

數(shù)據(jù)分析采用Whonet 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 2002年1月-2011年12月各科室各年度鮑曼不動(dòng)桿菌分離數(shù)量

2002-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌高發(fā)于ICU（合計(jì)178株），神經(jīng)外科（合計(jì)162株），呼吸科（合計(jì)138株），消化科在2003年集中檢出45株。見表1。

表1 2002年1月 - 2011年12月各科室鮑曼不動(dòng)桿菌分離數(shù)量 （株）

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌不同標(biāo)本類型的分布情況

692株鮑曼不動(dòng)桿菌中痰標(biāo)本檢出數(shù)量最高為596株，其次為分泌物、中段尿、引流液、血液等。不同標(biāo)本的分布情況見表2。

表2 2002年1月- 2011年12月鮑曼不動(dòng)桿菌在不同標(biāo)本中的分布

2.3 2002-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)24種抗菌藥物的耐藥率詳見表3。由于CLSI文件的逐年變化發(fā)展以及不同年份醫(yī)院抗生素應(yīng)用管理委員會(huì)制定政策的不同，不同年度針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)所測(cè)藥物略有差異；統(tǒng)計(jì)中中介耐藥菌株計(jì)入耐藥菌株。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用和各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染中的比例呈明顯上升趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，其次是核蛋白靶位改變，外排泵機(jī)制和生物被膜的形成[2-3]。常引起醫(yī)院獲得性肺炎尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[4]、菌血癥、泌尿系感染、醫(yī)源性傷口感染等[5]。

從表1可知不同科室每年分離鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量基本呈逐年上升趨勢(shì)，且分離率最高的科室是ICU（25.7%），其次是神經(jīng)外科（23.4%）、呼吸科（19.9%）、干療科（5.7%）等。姜梅杰等[6]報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌也主要分布于呼吸科，ICU，神經(jīng)外科和老年病科。徐一鳴等[7]報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌也廣泛分布于ICU、呼吸科和老年科等。這可能與以上科室收治的病人多是危重癥患者，常有氣管切開或氣管插管等呼吸道介入治療，加之患者免疫力多低下且需廣譜抗菌藥大量使用有關(guān)，另外鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)對(duì)環(huán)境要求低，尤其易于形成生物菌膜，黏附于腔道或管道表面。我院所有標(biāo)本類型中以痰的分離數(shù)量最多達(dá)596株，占總數(shù)的86.2%，其次是分泌物、中段尿和引流液，姜梅杰等標(biāo)本主要來源于呼吸道標(biāo)本，再次是傷口分泌物和穿刺引流液[6]。杜艷等標(biāo)本主要來源于痰液標(biāo)本（74.6%），其次是中段尿[8]。丁毅偉、張海云等所示與本文菌株標(biāo)本分布結(jié)論也相似[9-10]。提示鮑曼不動(dòng)桿菌易定植或感染呼吸道，臨床預(yù)防該菌的院內(nèi)感染應(yīng)以阻斷呼吸道傳播途徑為主。

表3 2002年1月 -2011年12月鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)不同抗菌藥的耐藥率 （%）

本院10年數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁敏感的情況，說明上述抗菌藥呈絕對(duì)天然耐藥，提示今后實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)嘗試以上3種抗菌藥的藥敏試驗(yàn)。另?yè)?jù)CLSI（2014）認(rèn)為阿莫西林-克拉維酸也為天然耐藥[11]，但本研究顯示阿莫西林-克拉維酸有少部分敏感。所以實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)可以豐富藥物耐藥資料。本實(shí)驗(yàn)示氨基苷類抗菌藥丁胺卡那的敏感性明顯優(yōu)于慶大霉素及妥布霉素；從β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類復(fù)合藥物的敏感性來看頭孢哌酮-舒巴坦及氨芐西林-舒巴坦明顯優(yōu)于另外3種同類抗菌藥物，可能的原因?yàn)槭姘吞箤?duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有強(qiáng)抗菌活性；喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星敏感性優(yōu)于環(huán)丙沙星及氧氟沙星；頭孢菌素類抗菌藥耐藥率逐年觀察波動(dòng)較大，在2002-2005年上升，2006-2007年有所下降，2008年又開始升高，2009-2010年下降，2010年后又開始有上升的趨勢(shì)，可能與本院不同階段抗菌藥管控有關(guān)；特別是碳青霉烯類抗菌藥，如亞胺培南在2002-2007年都處于比較低的耐藥水平，2007-2008年大幅升高，2009-2010年有所下降，2010年后有大幅上升的趨勢(shì)，而美羅培南則一直處于比較低的耐藥水平，敏感性相對(duì)比較好；復(fù)方新諾明與米諾環(huán)素耐藥率相對(duì)較低。

總之，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院的感染率和耐藥率在不斷上升，特別是泛耐藥的菌株不斷增多，易造成醫(yī)院感染的傳播流行，被稱為“革蘭陰性菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）[12]”，應(yīng)當(dāng)引起臨床的高度重視，防止泛耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行[13]。一方面，在治療該菌引起的感染時(shí)，建議以藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)，合理選用敏感的抗菌藥物，以控制和減緩細(xì)菌的耐藥性增長(zhǎng)；另一方面，在日常工作中，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以避免醫(yī)院交叉感染。

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Analysis of Clinical Distribution and Transition of Drug Resistance of Acinetobacter Baumannii in the Year of 2002- 2011

Liu Dehua，Hu Dachun，Lu Zan，Ren Baojun，Wang Xia，Yin Lim in，Qian Jing，Qin Haiyan（Department of Clinical Laboratory of the First People’s Hospital of Kunm ing City，Yunnan Kunming 650211，China）

Objective:To investigate the clinical distribution，drug resistance and transition of Acinetobacter bamannii isolated by the first people hospital of Kunmming city from Jan.2002 to Dec.2011，so as to provide a reference for rational drug use in clinical practice.M ethods:M icroScan WalkAway 40SI and conventional bacterial identification assays were adopted for bacterial identification.The drug susceptibility test was conducted by K-B disc method and Whonet 5.6 software was used for the data analysis.Results:During 2002-2011 Acinetobacter bau-mannii was mostly detected in those departments such as ICU（0～54 strains），neurosurgery（4～50 strains）and respiratory departments（3～37 strains）.About 45 isolates was detected in digestion department in 2003. The most numbers of isolates were found from sputum（86.2%），balf（1.5%）and blood（1.1%）.The drug resistant rates of 24 kinds of antibiotics were observed including AMP 100%，CZO 100%，F(xiàn)OX 100%，GEN 52.9%～62.9%，AMK 12.1%～62.5%，TOB 16.7%～75%，SAM 0%～61.4%，CSL 0%～50%，AMC 0%～66.9%，TZP 33.3%～75%，TCC 14.3%～75%，CIP 42.9%～66.8%，OFX 57.1%～100%，LVX 22.7%～82.4%，PIP 37.5%～75%，CFP 36.6%～80.8%，CRO 52%～74.1%，CAZ 38.2%～75%，F(xiàn)EP 38.5%～75%，ATM 0%～87.5%，IMP 0%～58.8%，MEM 0%～12.5%，SXT 20.9%～27.1%and MNO 0%～25%.Conclusion:The isolated numbers of Acinetobacter baumannii increased year by year and most were found in the areas where there were patients w ith shortness of breath.Antimicrobial drug resistance was serious and w ith an increasing trend，and the characteristics of multidrug resistance was found.

Acinetobacter Bamannii；Antibacterial Drug；Resistance；Transition of Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.01.002

2014-08-13）

衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研基金（201002021）

劉德華，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：細(xì)菌耐藥機(jī)制研究及分子流行病學(xué)調(diào)查。E-mail：liudehua12340244@sina.com.cn