胸腔鏡輔助下二尖瓣手術術后監(jiān)護

段靜思，葛建軍，葛圣林，龔　倩

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥　230022)

?

胸腔鏡輔助下二尖瓣手術術后監(jiān)護

段靜思，葛建軍，葛圣林，龔倩

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的總結并分析胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術患者的臨床資料，從而指導術后監(jiān)護，幫助患者早日康復。方法收集29例胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術患者的臨床資料，分析術中及術后資料。結果29例患者術后左室舒張末期內(nèi)徑、左房內(nèi)徑及肺動脈壓力均有所改善，但10例出現(xiàn)右側胸腔積。結論術后早期監(jiān)護重點為心功能衰竭、肺動脈高壓及室性心律失常等方面，及時合理使用心血管活性藥物、肺血管擴張藥、激素，能預防上述并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞:胸腔鏡；二尖瓣手術；術后監(jiān)護

心臟瓣膜疾病在我國是一種非常普遍的心臟疾患，其中二尖瓣為最常見受累部位。瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存在，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時都需要手術治療，手術方式可以選擇常規(guī)正中切口，也可以選擇小切口。隨著醫(yī)療技術的不斷提高，胸腔鏡(VATS)技術在心血管外科的應用也越來越廣泛。手術方式的選擇固然重要，但術后監(jiān)護直接關系到手術病人的安危和康復，是提高外科手術成功率關鍵環(huán)節(jié)之一?？偨Y并分析胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術患者的術中及術后資料，對這類患者的術后監(jiān)護及預后有重要的指導性意義。現(xiàn)收集2010年3月—2013年12月在我院行電視胸腔鏡輔助下完成的二尖瓣手術29例，分析患者術中資料、術后監(jiān)護及恢復情況。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性研究2010年3月—2013年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科收治的二尖瓣病變患者29例，其中男16例，女13例。年齡20～63歲，平均(43.13±8.82)歲。體質量27～85 kg，平均(58.05±13.38)kg。術前合并高血壓3例，術前心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級1例。二尖瓣狹窄11例，二尖瓣關閉不全18例。其中21例行二尖瓣置換術，6例行二尖瓣成形術，2例行二尖瓣置換加三尖瓣成形術。術后返回ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲潑尼龍40 mg靜推及血管活性藥物、擴血管藥物等維持。

1.2手術方法29例患者均在全麻及左肺通氣下，行胸腔鏡輔助二尖瓣置換或二尖瓣成形或二尖瓣置換加三尖瓣成形術。患者術后均按常規(guī)帶氣管插管進入心臟外科監(jiān)護室，按常規(guī)拔管指征脫離呼吸機。利用頸內(nèi)中心靜脈和橈動脈檢測術后血液動力學參數(shù)。

1.3觀察指標根據(jù)術中麻醉記錄單收集主動脈阻斷時間(min)、心肺轉流時間(min)及插管時間。術后返回心臟外科監(jiān)護室，記錄患者拔管時間，根據(jù)插管時間及拔管時間得出帶管時間(h)。術前及術后當天行床旁胸片及心電圖檢查，記錄有無肺部感染、胸腔積液或氣胸及惡性心律失常等并發(fā)癥。術前及術后第7天行心臟彩超檢查，記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左房內(nèi)徑(LA)、射血分數(shù)(EF)及肺動脈壓(PAP)。

2結果

全組患者手術主動脈阻斷時間40～145 min，平均為(98.96±20.50)min。心肺旁路時間70～200 min，平均為(140.86±27.90)min 。帶管時間8.5～30.5 h，平均為(15.70±6.27)h。

術后用藥情況：29例患者中12例使用多巴胺，17例使用多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺。術后并發(fā)癥：10例出現(xiàn)右側胸腔積，無低氧血癥，無惡性心律失常，無出血再探查，無瓣周漏，無深靜脈血栓，無死亡病例。

根據(jù)表1可以得出，本組29例患者術后心臟大小及肺動脈壓較術前有所減小。但早期射血分數(shù)較術前有所下降。

根據(jù)表2可以得出，18例二尖瓣狹窄患者術后左房較術前明顯減小。

根據(jù)表3可以得出，11例二尖瓣關閉不全患者術后左房及左室較術前均明顯減小。

表1　29例患者術前及術后心臟彩超結果

表2　18例二尖瓣狹窄患者術前及術后彩超結果

表3　11例二尖瓣關閉不全患者術前及術后彩超結果

3討論

二尖瓣狹窄或關閉不全相同的病理生理過程為：首先出現(xiàn)左心房的代償性擴張及肥厚，隨著左房壓力進一步升高，使肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼增高，導致肺順應性降低。嚴重的肺動脈高壓，使右室肥厚擴張，終致右室衰竭。通過上述病理生理過程，我們得知患者術前左心功能、甚至右心功能、肺血管均有不同程度受損，加上手術本身所造成的創(chuàng)傷，患者術后監(jiān)護的重點如下。

3.1心功能衰竭手術后血液反流(朝向擴大的左心房)中止，使得左心室后負荷明顯增加，可能導致心室功能衰竭。舒張期時心室壁張力升高，需氧量增加，從而易造成低心排出量狀態(tài)。此時，需正性肌力藥物的支持和降低后負荷。根據(jù)臨床資料顯示，我院29例患者術后均未出現(xiàn)低心排出量狀態(tài)。

射血分數(shù)下降(<60%)或左心室收縮末直徑增加(>45 mm)，是手術瓣膜成形或瓣膜置換的適應證。以前研究數(shù)據(jù)認為[1-3]，左心室收縮末直徑>45 mm，或右心室功能受損及肺動脈高壓的患者預后不良。本研究表明，左心室收縮末直徑聯(lián)合射血分數(shù)能更好的評價左室的收縮功能。根據(jù)表3可以得出，二尖瓣關閉不全患者術后LADD較術前明顯縮小。

3.2肺動脈高壓有學者認為肺高壓的嚴重程度與心臟瓣膜手術的安全性及預后密切相關[3]。因此，圍手術期心肺保護，對促進術后恢復有重要意義。我院29例患者中大多數(shù)在術前存在肺動脈高壓，尤其是二尖瓣狹窄患者。肺動脈高壓會導致右心室功能衰竭，此時使用肺血管擴張藥會有改善。我院患者術后3例使用米力農(nóng)，術后第7天隨訪心臟彩超結果示僅4例存在肺動脈高壓，且較術前水平明顯下降。

3.3心律失常有二尖瓣反流病史的患者會出現(xiàn)心室異位起搏點，術后易突發(fā)心室纖維顫動[4]。術后監(jiān)測血清鉀(血鉀維持4.5 mmol·L-1[5])和鎂的水平，同時保持合適的動脈血氧含量和冠狀動脈灌注壓，能降低心律失常的發(fā)生風險[6]。同樣，左心房增大會增加心房顫動發(fā)生的可能性。根據(jù)表2可以得出，二尖瓣狹窄患者術前左心房較術后明顯增大，術前8例患者合并心房顫動，同時針對房顫患者需加強抗凝治療，預防血栓性栓塞。Laine等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當心肌含水量增加3.5%時，心輸出量將減少40%。同樣，心肌水腫也會引起房性或室性心律失常。心肌水腫的發(fā)生的原因為肺動脈高壓、冠狀竇壓力高、心肺旁路、冷晶體和溫暖的連續(xù)的血心麻痹[8]。其中心肺旁路的影響最為重要，根據(jù)Chitwood等[9]報道，相比常規(guī)正中切口而言，胸腔鏡輔助下二尖瓣手術的主動脈阻斷時間及轉流時間明顯延長。所以胸腔鏡輔助下二尖瓣手術患者的心肌水腫的程度可能更加嚴重。心臟術后心肌水腫的高發(fā)期為術后幾小時及術后第3天，及時的使用激素會減輕水腫的發(fā)生[10]，我院29例患者術后返回至ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲潑尼龍40 mg，無惡性心律失常發(fā)生。

3.4術后并發(fā)癥呼吸機的使用在心血管外科ICU中尤其重要，掌握呼吸機的工作原理及參數(shù)調整，能更好保護患者術后的肺功能。根據(jù)文獻報道[11]，胸腔鏡手術組拔管時間比常規(guī)正中開胸組短，且差異具有統(tǒng)計學差異。比較兩者的手術過程，發(fā)現(xiàn)除去體外循環(huán)時間對肺功能的影響外，胸腔鏡不同點在于術中使用單肺通氣。研究表明，單肺通氣易出現(xiàn)低氧血癥，分析原因主要與一側肺萎陷致產(chǎn)生大量靜脈血攙雜有關。對于這類患者術后監(jiān)護，需注意低氧血癥的發(fā)生，及時增加吸入氧濃度、增加潮氣量或加用呼氣末正壓通氣(PEEP)來增加氧分壓及血氧飽和度[12]。我院29例患者術后未發(fā)生低氧血癥，分析原因為我院對于患者術后積極予以血管活性藥物，積極保護心功能，同時嚴格掌握拔管指征及選擇合適拔管時機，但仍有10例患者術后胸片提示右側少量胸腔積液。常規(guī)正中開胸手術后胸腔積液常發(fā)生于左側，而胸腔鏡手術后易出現(xiàn)右側胸腔積液，分析原因考慮為手術過程中打開了右側胸膜，術中采用單肺通氣[13]，且手術過程中對肺臟的牽拉擠壓，易對肺組織造成一定的損傷。

總之，胸腔鏡二尖瓣手術患者術后LVDD、LA、PAP均有所改善。針對這類患者術后早期監(jiān)護重點為心功能衰竭、肺動脈高壓及室性心律失常等方面，及時合理使用心血管活性藥物、肺血管擴張藥、激素，能預防上述并發(fā)癥的發(fā)生。而相對于常規(guī)開胸患者，行胸腔鏡手術患者易出現(xiàn)低氧血癥及右側胸腔積液，需隨時監(jiān)測血氣分析，及時調整呼吸機參數(shù)，保護肺功能,以提高外科手術成功率及促進患者早日康復出院。

參考文獻：

[1]李瑩,楊萍.左房大小的影響及其臨床意義[J].心血管病學進展,2008,29(2):235-237.

[2]姜勝利,高長青,李伯君,等.巨大左心室患者瓣膜術后早期心臟形態(tài)學及收縮功能的變化[J].解放軍醫(yī)學雜志,2007,32(4):333-334.

[3]許發(fā)珍，李志,何勇,等.1390例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術療效分析[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(4):256-259.

[4]張成鑫,葛圣林,周汝元,等.瓣膜置換術后室性心律失常的相關因素[J].安徽醫(yī)科大學學報,2006,41(2):214-216.

[5]魏祥志,江陳,汪永，等.初期開展心臟瓣膜病外科治療23例的經(jīng)驗和教訓分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(3):523-525.

[6]劉鑫,鄒小明,王武軍.心內(nèi)直視手術后早期心律失常的防治[J].實用醫(yī)學雜志，2009,25(20):3437-3438.

[7]Laine GA,Allen SJ.Left ventricular myocardial edema.Lymph flow,interstitial fibrosis,and cardiac function[J].Circ Res,1991,68(6):1713-1721.

[8]Dongaonkar RM,Stewart RH,Geissler HJ,et al.Myocardial microvascular permeability,interstitial oedema,and compromised cardiac function[J].Cardiovasc Res,2010,87(2):331-339.

[9]Chitwood WR Jr,Wixon CL,Elbeery JR,et al.Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1997,114(5):773-782.

[10] 于維穎，欒永,湯新強.小劑量地塞米松對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術術后恢復的影響[J].實用藥物與臨床,2012,15(5):272-274.

[11] Cao H,Chen Q,Li QZ,et al.A clinical study of thoracoscopy-assisted mitral valve replacement concomitant with tricuspid valvuloplasty,with domestically manufactured pipeline products for cardiopulmonary bypass[J].J Cardiothorac Surg,2014,2(9):160.

[12] 王志儀,張可賢,杜藝.13例單肺通氣時低氧血癥發(fā)生原因分析及處理[J].四川腫瘤防治,2005,18(3):161-163.

[13] 王楠,李文志.單肺通氣中低氧血癥的產(chǎn)生原因及防治方法[J].國外醫(yī)學(麻醉學與復蘇分冊),2004,25(4):196-199.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.038

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-09-14)