成功救治1例溺水并發吸入性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征報道

彭磊磊,于　奇,劉永靖,繆　軍,陶　宇,王　平

(中國人民解放軍第105醫院胸心外科，安徽 合肥　230031)

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成功救治1例溺水并發吸入性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征報道

彭磊磊,于奇,劉永靖,繆軍,陶宇,王平

(中國人民解放軍第105醫院胸心外科，安徽 合肥230031)

關鍵詞:溺水;吸入性肺炎;急性呼吸窘迫綜合征

隨著社會的發展，交通事故、工傷及其他意外損傷經常可導致溺水，溺水患者病情兇險且發展迅速，治療困難，死亡率極高，現就我科成功救治的1例溺水患者治療體會匯報如下。

1臨床資料

男性患者，38歲。因“溺水致雙側胸悶2 d”于2015年3月10日18時20分由外院轉入我院。既往體健。重要病史：患者溺水同時有吸入柴油。查體：神志清楚，氣管插管在位通暢，便攜式呼吸機輔助通氣中，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，胸廓擠壓痛陰性，左側踝關節與左足腫脹，左踝關節活動受限，壓痛陽性。外院胸部CT(2015年3月8日)檢查提示雙肺廣泛分布的斑片狀、云絮狀融合成的大片模糊陰影，病灶大小不等，呈多形性，分布無規律(圖1)。擬診：(1)溺水;(2)吸入性肺炎;(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；(4)左足外傷。轉入我院后繼續呼吸機輔助通氣治療，起初潮氣量360 mL，呼吸頻率每分鐘18次，吸入氧濃度(FiO2)60%，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O，之后根據病情變化及血氣分析指標調整呼吸機參數；急診完善實驗室檢查：動脈血氣分析提示PaO256 mmHg,PaCO243 mmHg,中性粒細胞 9.65×109·L-1(參考值：2×109～7×109·L-1)，白細胞 11.1×109·L-1(參考值：4×109～10×109·L-1),丙氨酸氨基轉移酶 25 U·L-1(參考值：0～40 U·L-1)，門冬氨酸氨基轉移酶 53 U·L-1(參考值：0～40 U·L-1)，血肌酐(Cr)83 μmol·L-1(參考值：44～133 μmol·L-1)，血尿素氮(BUN)7.37 mmol·L-1(參考值：3.2～6.0 mmol·L-1)。次日行床邊心電圖檢查提示竇性心律，左心室高電壓；床邊腹部超聲檢查提示腹腔未見明顯積液，肝膽胰脾雙腎均未見明顯異常；行“氣管切開術”，術后予以呼吸道管理、抗感染、營養支持及其他輔助治療。呼吸機輔助通氣治療期間多次行痰液細菌培養均未培養出致病菌；常規監測血象、肝腎功能結果如下：(2015年3月13日)中性粒細胞 6.58×109·L-1，白細胞 9.7×109·L-1；(2015年3月20日)中性粒細胞 4.86×109·L-1，白細胞 7.6×109·L-1,丙氨酸氨基轉移酶 99.6 U·L-1，門冬氨酸氨基轉移酶 54.6 U·L-1，血肌酐 78 μmol·L-1，血尿素氮 5.99 mmol·L-1；(2015年3月31日)中性粒細胞 1.95×109·L-1，白細胞4.6×109·L-1,丙氨酸氨基轉移酶 64.2 U·L-1，門冬氨酸氨基轉移酶32.8 U·L-1，血肌酐 69 μmol·L-1，血尿素氮7.81 mmol·L-1；多次復查胸部CT提示肺內病變范圍明顯減小甚至消失(圖2，3)，于2015年3月18日試停呼吸機，患者神志清楚，自主呼吸平穩，咳痰有力，血氣指標正常，過度3 d后拔除氣切套管。胸部病情穩定后于2015年4月9日轉至我院手足外科行左足手術。轉科后隨訪至今，患者胸部無明顯不適。

2討論

溺水是吸入性肺炎及ARDS發生的常見原因，溺水者因吸入污水，細菌種類及數量無固定規律，可短時間內對呼吸道造成嚴重損傷，引起急性肺水腫、吸入性肺炎甚至ARDS，救治困難且死亡率高，我科成功救治此例患者主要有以下幾點體會。

氣管切開及呼吸機機械通氣：呼吸機輔助通氣是治療ARDS患者的基礎，ARDS患者肺泡內毛細血管通透性增高，肺泡壁及肺間質廣泛性水腫，肺泡塌陷，肺順應性降低，通氣血流比例失調導致頑固的低氧血癥不能改善，呼吸機輔助通氣可打開塌陷的肺泡，保持肺泡的擴張狀態，減輕肺水腫，增強肺的順應性，改善通氣血流比，提高氧含量，糾正缺氧；在使用呼吸機治療此患者過程中，應合理設定呼吸機參數，小潮氣量通氣，吸入氧濃度(FiO2)<50%，給予適當的呼氣末正壓(PEEP)，PaO2/FiO2應>300 mmHg[1]。早期氣管切開對此患者也是非常必要的，此患者溺水后吸入污水及柴油，氣管切開后形成的人工氣道較氣管插管時明顯縮短，可減低氣道阻力，有助于吸出肺內較深處污物，在保持呼吸道通暢的同時又起到了有效引流作用，減輕污物對肺的損傷程度[2];同時給予支氣管肺泡灌洗，肺泡灌洗能夠有效清除肺內污物、痰液、炎性分泌物，通暢氣道，促進肺部炎癥的吸收，減少呼吸機通氣時間，提高患者呼吸機脫機的成功率[3]。脫離呼吸機時患者原發病應基本控制，神志清楚，自主呼吸平穩，咳痰有力，吞咽功能正常，血氣分析結果大致正常。

圖12015年3月8日外院胸部CT圖像

抗感染治療：抗生素的降階梯治療是用于治療重癥肺部感染的一個策略，在臨床實踐中可有效提高重癥感染的成功率[4]。抗生素的降階梯治療包括早期應用強有力的廣譜抗生素經驗性治療，盡可能全面覆蓋可能致病菌，后期根據病原學結果及時調整為針對性的窄譜抗生素治療[5]。對于溺水者來說，發生事故時往往吸入大量污水，細菌的種類無固定規律，因此選用抗菌素應廣譜，同時抗菌作用也要強大。此患者在轉入我科前已使用萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療3 d，考慮頭孢哌酮舒巴坦鈉抗桿菌作用不強，因此入我科后改為萬古霉素(穩可信)和亞胺培南西司他丁鈉(泰能)抗感染，可廣泛覆蓋球菌及桿菌，此方案使用5 d后加用口服伏立康唑片(威凡)抗真菌治療，穩可信聯合泰能使用10 d內患者體溫波動在36.5～37.6℃之間，復查血象正常，痰液細菌培養未發現致病菌，10 d后改用頭孢哌酮他唑巴坦鈉、奧硝唑及伏立康唑片抗感染治療，此方案使用1周后患者體溫、血象正常，復查胸部CT提示肺內病變明顯消退，患者一般情況良好，飲食睡眠正常，抗感染治療結束。

營養支持治療：腸內營養是一種簡單、有效、經濟、安全的營養補給方法，符合人體生理性，可幫助患者腸道功能的恢復，此患者具備胃腸道功能，因此營養支持首選腸內營養[6-8]，同時配合靜脈營養，保證熱卡不低于2 500 kCal·d-1。早期腸內營養支持治療可恢復腸道的通透性，防止腸源性感染，提高免疫功能，對改善吸入性肺炎患者的體力狀態具有重要的意義，體質改善后可增強抗感染的效果。

其他輔助治療：護理工作定時定點嚴格執行在此次成功救治過程中至關重要，此患者氣管切開、呼吸機輔助通氣，需定期吸痰鼓肺、翻身拍背及體位引流排痰；夜間催眠鎮靜也是必要的，給予適度的催眠鎮靜可保證患者睡眠質量，促進機體恢復。

參考文獻：

[1]劉國霞.呼吸機治療急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(8):102-103.

[2]王偉,張映銘,王采英.重癥糞水吸入性肺炎1例報告[J].廣州醫學院學報,2014,40(5):70-71.

[3]占明.纖維支氣管鏡聯合肺泡灌洗術治療呼吸機相關性肺炎患者的臨床療效分析[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版),2014,7(4):8-11.

[4]印潔,施毅.降階梯治療在重癥肺部感染治療中的地位[J].中國呼吸與危重監護雜志，2008,7(1):9-12.

[5]易冬玲,陳東風.抗菌藥物降階梯治療特點及臨床應用[J].重慶醫學,2011,40(21):2162-2164.

[6]周旋,于鋒.國內外腸內營養最佳組成的研究進展[J].藥理與臨床研究,2012,20(5):435-438.

[7]吳國豪.外科危重患者的營養支持[J].中國外科雜志,2009,47(11):807-809.

[8]周華,許媛.危重癥病人營養支持指南解讀[J].中國實用外科雜志,2008,11(8):925-927.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.033

通信作者：于奇，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：胸心外科的基礎與臨床，E-mail:971607872@qq.com

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)