多發性腹透相關性腹膜炎臨床特征及預后分析

費蕓蕓，任　偉

(安徽省立醫院腎內科，安徽 合肥　230001)

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多發性腹透相關性腹膜炎臨床特征及預后分析

費蕓蕓，任偉

(安徽省立醫院腎內科，安徽 合肥230001)

摘要:目的 比較分析多發性腹透相關性腹膜炎與單發性腹透析相關性腹膜炎患者的臨床特征、病原學特點以及預后情況。方法 回顧性研究2011年4月—2015年4月在該院腹透中心行腹透置管并行持續性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的終末期腎臟病患者中發生多發性與單發性腹透相關性腹膜炎的臨床特征、病原學特點及預后情況。將1年內發生2次及以上的腹透相關性腹膜炎定義為多發性腹膜炎(多發組)，1年內僅發生1次腹膜炎定義為單發性腹膜炎(單發組)。結果單發組48例，共發生腹膜炎52例次，多發組11例，共發生腹膜炎28例次。兩組間患者年齡、性別組成、腹膜炎誘因、第一次腹膜炎距開始行腹膜透析的時間、血清肌酐、尿素氮、血鉀水平無明顯差異(P>0.05)。兩組腹膜透析操作方式間差異有統計學意義(P<0.05)，多發組血清白蛋白水平、血紅蛋白水平低于單發組，而致病菌中革蘭陰性桿菌及真菌比例明顯增加(P<0.05)，與單發組相比，多發組患者基礎病更多為糖尿病腎病。兩組的臨床預后間有統計學差異(P<0.05)。 結論 低白蛋白血癥、貧血等營養不良、基礎病為糖尿病腎病及由保姆輔助操作的患者更容易發生多發性腹膜炎，多發性腹膜炎患者革蘭陰性桿菌和真菌感染率增加，拔管率增加，預后差。

關鍵詞：腹膜透析相關性腹膜炎；致病菌；低蛋白血癥；貧血；預后

腹透相關性腹膜炎是腹膜透析的首要并發癥，它可造成住院和技術失敗，并和患者死亡相關，是腹膜透析患者短期或長久退出腹膜透析治療的主要及直接原因[1]。腹膜炎發生率每年增加0.5次，死亡危險增加4%～11%，20年前即有學者研究發現多發性腹透相關性腹膜炎是腹透患者死亡的獨立危險因素[2]。本文回顧性研究我院行持續性非臥床腹膜透析(CAPD)的終末期腎衰竭患者，將1年內僅發生1次腹膜炎定義為單發性腹膜炎(單發組)，1年內發生2次或以上腹透相關性腹膜炎定義為多發性腹膜炎(多發組)，比較兩組間指標及臨床特征旨在探討多發性腹膜炎的臨床特征、病原學以及預后特征。

1 資料和方法

1.1研究對象2011年4月—2015年4月在我院行腹膜透析置管和CAPD治療的患者中發生腹膜透析相關性腹膜炎的59例患者為研究對象。患者均明確診斷為慢性腎臟病CKD5期，在我院腹透中心行開放式置管手術，雙聯系統腹透液行CAPD治療，在院期間均進行腹膜透析健康教育和操作培訓，考試合格方允許出院，每半年更換1次腹透外接短管，每月規律門診隨訪。單發組患者48例，共發生腹膜炎52例次。多發組患者11例，共發生腹膜炎28例次。

1.2診斷標準參照國際腹膜透析協會指南[3]，腹透相關性腹膜炎的診斷標準：必須具備至少兩項：(1)有腹膜炎癥狀和體征，尤其是腹痛和/或發熱或(和)透出液渾濁；(2)透出液常規白細胞計數≥100個/mm3，且多核細胞≥50%，尤其是后者更有意義；(3)透出液染色或培養找到致病菌。其中多發性腹膜炎尚包含：再現，上次腹膜炎治療療程完成后4周后再次出現相同致病菌感染；復發，上次腹膜炎抗炎療程完成后4周內相同致病菌感染；再發，上次腹膜炎抗炎治療完成后4周內不同致病菌感染。

1.3治療方案確診腹膜炎后即給予經驗性治療[4]。初治方案為一代頭孢菌素+三代頭孢菌素，夜間留腹6～8 h，必要時根據治療效果及病原學藥敏試驗結果調整抗菌藥物，制定療程；若病原學培養陰性，患者對初治方案不敏感，則換用萬古霉素+氨基糖苷類抗生素。合適的抗生素治療4～5 d后感染仍未得到有效控制則拔除腹膜透析導管。真菌性腹膜炎則立即拔管，同時給予靜脈抗真菌治療3周；若因各種原因不能及時拔管者，給予氟康唑腹腔保留及靜脈應用抗真菌藥物。

1.4腹膜炎轉歸完全緩解(臨床癥狀消失，復查透出液白細胞計數≤100個/ mm3，中性粒細胞百分百<50%，培養陰性)、無效拔管、死亡。

1.5資料收集包括兩組患者的性別、置管年齡、原發病、腹膜炎發生的誘因、首次腹膜炎距開始腹膜透析時間、腹透操作方式、血常規、生化及培養病原學結果(多發組采用第二次腹膜炎時實驗室指標)。

1.6統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。

2結果

2.1一般資料單發組48例，男性25例(52.1%)，女性23例(47.9%)，腹膜炎52例次，置管時年齡(61.7±12.8)歲。原發病為慢性腎炎38例(79.1%)，高血壓性腎病6例(12.5%)，狼瘡性腎炎1例(2.1%)，多囊腎2例(4.2%)，糖尿病腎病1例(2.1%)。

多發組11例，男性6例(54.5%)，女性5例(45.5%)，腹膜炎28例次，置管時年齡(64.3±12.8)歲。原發病為慢性腎炎7例(63.6%)，高血壓性腎病例2例(18.2%)，糖尿病性腎病2例(18.2%)。

2.2臨床特征兩組患者的性別構成、置管時年齡、腹膜炎發生誘因、首次腹膜炎距開始腹膜透析的時間、血肌酐、血尿素氮、血鉀水平間差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組間患者基礎病、血紅蛋白、血清白蛋白水平腹膜以及透析操作方式之間的差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3腹膜炎病原學兩組患者致病菌情況見表2。兩組間致病菌構成間差異有統計學意義。單發組致病菌以革蘭陽性球菌為主，多發組致病菌以革蘭陰性桿菌和真菌為主，且革蘭陰性桿菌及真菌的比例明顯高于單發組。

2.4腹膜炎預后多發組的拔管率及死亡率明顯高于單發組，兩者間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者臨床特征比較

注：與單發組比較*P<0.05。

表2　兩組患者病原學及預后比較/n(%)

注：與單發組比較*P<0.05。

3討論

腹透相關性腹膜炎是腹膜透析的主要并發癥之一，嚴重和遷延不愈的腹膜炎會導致腹膜衰竭造成腹透技術失敗，并與患者的死亡密切相關。既往有學者研究發現多發性腹透相關性腹膜炎是患者死亡的獨立危險因素[2]，故進一步了解多發性腹膜炎臨床特點，為臨床預防及治療多發性腹膜炎提供幫助顯得尤為重要。

本文發現多發組的血清白蛋白水平是低于單發組的，與既往研究低蛋白血癥與腹膜炎的發生密切相關的結果亦相符合[5]。多發組患者血紅蛋白水平亦低于單發組。牛紅心等[6]研究提示血紅蛋白<70 g·L-1、血漿白蛋白<30 g·L-1是多發性腹膜炎發生的危險因素和預測因素，可見營養不良既是多發性腹膜炎的結果，亦是導致腹透患者頻發腹膜炎的危險因素，兩者互為因果。因此，對腹膜透析患者需加強營養狀態的關注，積極糾正低蛋白血癥及貧血，及時有效的防控營養不良，可能在一定程度上可以減少多發性腹膜炎發生。另多發組患者中基礎病為糖尿病腎病的比例明顯高于單發組，考慮可能與糖尿病患者抵抗力低下為腹膜炎的易感因素以及未理想控制的血糖水平為致病菌滋生創造了有利條件有關，故糖尿病腎病患者積極控制血糖可能對多發性腹膜炎的發生有著一定的預防作用。本文同時發現，多發組與單發組的腹透方式亦有差別，多發組中由保姆輔助腹透操作高于單發組，提示輔助腹膜透析方式亦可能為多發性腹膜炎的危險因素，這與Lobbedez等[7]的研究結果相符，原因考慮可能與保姆文化素質較低，缺乏衛生宣教及健康培訓，無菌操作不合格等有關，有研究證明，通過加強操作再培訓明顯降低了腹膜透析相關性腹膜炎的發生率[8]，同時有學者研究發現，家訪計劃可改善腹透患者的生存，減少革蘭陽性菌性腹膜炎和住院治療[9]，故在以后的臨床工作中加強輔助操作人員的操作培訓及無菌宣教，嚴格規范操作，可能對減少多發性腹膜炎的發生有一定的幫助。

有回顧性研究發現目前主要致病菌仍為革蘭陽性球菌[10]，本研究亦發現革蘭陽性球菌仍是單發組及多發組患者的第1次腹膜炎的主要致病菌，但多發組第2次腹膜炎致病菌譜中革蘭陰性桿菌及真菌比例明顯升高。與革蘭陽性球菌所致的腹透相關性腹膜炎相比，革蘭陰性桿菌所致的腹膜炎的復發率和拔管率更高、藥物敏感性更差、治療效果更差[11]，推測可能與胃腸道疾病、腸道免疫功能下降和革蘭陰性桿菌的毒力有關[12]。而真菌性腹膜炎則腹透相關性腹膜炎是腹膜透析的主要并發癥之一，嚴重和遷延不愈的腹膜炎會導致腹膜衰竭造更為嚴重，是導致患者死亡的原因，有研究表明[13]，真菌性腹膜炎有較高的病死率(27.27%)及腹膜透析退出率(54.55%)，故其認為只要確定真菌性腹膜炎后即應拔除導管以降低死亡率及最大限度保護腹膜功能。在以后的臨床工作中，多發性腹膜炎的患者在病原學未回歸時的初始經驗性抗感染治療需覆蓋革蘭陰性桿菌，重點排查真菌性腹膜炎。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.030

(收稿日期：2015-08-28，修回日期：2015-09-30)