非瓣膜性房顫抗凝治療中華法林的應(yīng)用研究

陳雋 洪華山 周一薇

·論著·

非瓣膜性房顫抗凝治療中華法林的應(yīng)用研究

陳雋1洪華山2周一薇1

目的 分析非瓣膜性房顫抗凝治療中華法林的應(yīng)用效果。方法選擇2012年4月～2014年3月80例非瓣膜性房顫患者，根據(jù)隨機(jī)原則分組。其中對(duì)照組患者采用阿司匹林抗血小板聚集，實(shí)驗(yàn)組患者采用華法林抗凝。隨訪1年以上，對(duì)比兩組患者血栓栓塞并發(fā)癥和出血不良反應(yīng)的差異。結(jié)果 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者隨訪期間栓塞并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 在非瓣膜性房顫的抗凝治療中應(yīng)用華法林可有效預(yù)防血栓形成，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

非瓣膜性心房顫動(dòng)；抗凝治療；華法林；阿司匹林

非瓣膜性心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，心房顫動(dòng)時(shí)心房不規(guī)則收縮，心排血量減少導(dǎo)致血液淤滯，易形成血栓。血栓栓塞尤其是腦栓塞是非瓣膜性心房顫動(dòng)的主要并發(fā)癥，也是引起患者致殘和死亡的主要原因。適當(dāng)?shù)目鼓委熓欠前昴ば苑款澲委熯^(guò)程中的重要一環(huán)，可降低腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)[1]。選擇合適的抗凝藥物對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義，本研究分析了非瓣膜性房顫抗凝治療中華法林的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇2012年4月～2014年3月80例我院門(mén)診及住院的非瓣膜性房顫患者，均經(jīng)心電圖及心臟彩超檢查確診，CHA2DS2-VASc評(píng)分內(nèi)容包括：心衰1分、高血壓1分、年齡≥75歲2分、65～74歲1分、糖尿病1分、卒中2分、血管疾病1分、女性1分。總分＞2分者需要接受抗凝治療。

研究對(duì)象排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)潰瘍、藥物過(guò)敏、抗凝治療禁忌證、妊娠期女性、惡性腫瘤、既往有腦出血病史、其他出血傾向或出血性疾病者。

將研究對(duì)象根據(jù)隨機(jī)原則分組。對(duì)照組40例，包括男性27例，女性13例；年齡54～80歲，平均年齡（65.48±10.35）歲；體重51～81 kg，平均體重（64.32±11.58）kg；病程6～12個(gè)月，平均病程（8.35±2.11）個(gè)月；CHA2DS2-VASc評(píng)分3～6分，平均評(píng)分（4.25±1.12）分。

實(shí)驗(yàn)組40例，包括男性25例，女性15例；年齡55～78歲，平均年齡（65.14±10.42）歲；體重50～82 kg，平均體重（64.54±11.36）kg；病程6～14個(gè)月，平均病程（8.54±2.19）個(gè)月；CHA2DS2-VASc評(píng)分3～7分，平均評(píng)分（4.33±1.25）分。

對(duì)兩組患者的性別、年齡、體重、病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有良好的可比性。

1.2 治療方法

所有患者均積極治療房顫，包括普羅帕酮、胺碘酮等藥物抗心律失常；β-受體阻滯劑、非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑等藥物控制心室率[2]。

對(duì)照組患者采用阿司匹林抗凝，空腹頓服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078），劑量為10 mg/d。每月復(fù)查1次國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

實(shí)驗(yàn)組患者采用華法林抗凝。口服華法林鈉片（山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314），初始劑量為2.5 mg/d，3d后復(fù)查INR，根據(jù)INR結(jié)果（INR控制在2.0～3.0）調(diào)整用藥劑量，加減調(diào)整劑量不超過(guò)0.625 mg/d。調(diào)整劑量3d后再次復(fù)查INR值，如結(jié)果穩(wěn)定，延長(zhǎng)復(fù)查周期至1次/周，如INR值仍然穩(wěn)定，延長(zhǎng)復(fù)查周期至1次/月。

所有患者均隨訪1年以上，對(duì)比兩組患者腦栓塞并發(fā)癥和出血不良反應(yīng)的差異。栓塞事件包括：腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、經(jīng)影像學(xué)檢查確診的新發(fā)無(wú)癥狀性腦梗塞及其他體循環(huán)栓塞（肢體、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等）；出血不良反應(yīng)事件包括：觀察腦出血、牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

INR是用凝血活酶所測(cè)得的參與血漿與正常血漿的凝血酶原（PT）比值和所用試劑標(biāo)注的ISI值計(jì)算而得。INR控制范圍為2.0～3.0。INR＞3.0提示存在出血風(fēng)險(xiǎn)，INR＜2.0提示存在血栓風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05時(shí)表示組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者隨訪期間發(fā)生栓塞事件6例，發(fā)生率為15.00％。其中腦栓塞4例、短暫性腦缺血發(fā)作1例、腸系膜動(dòng)脈栓塞1例。實(shí)驗(yàn)組患者隨訪期間發(fā)生腦栓塞1例，發(fā)生率為2.50％。實(shí)驗(yàn)組患者隨訪期間腦栓塞并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，χ2=3.913 9，P=0.047 9，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

對(duì)照組患者隨訪期間發(fā)生牙齦出血1例、皮下瘀斑1例，出血不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00％。實(shí)驗(yàn)組患者隨訪期間發(fā)生牙齦出血1例、皮下瘀斑1例、消化道出血1例，出血不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50％。兩組均未發(fā)生致命性腦出血不良反應(yīng)，出血不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，χ2=0.213 3，P=0.644 2，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著人口老齡化，其數(shù)量逐年遞增，非瓣膜性房顫的發(fā)病原因復(fù)雜，高血壓病、冠心病、心肌病、甲亢、電解質(zhì)紊亂、慢性阻塞性肺疾病、酗酒、神經(jīng)刺激等均可導(dǎo)致房顫。除此之外，房顫還可繼發(fā)于其他類(lèi)型的心律失常。房顫時(shí)心房血栓、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈粥樣斑塊脫落等可引起腦栓塞，有研究發(fā)現(xiàn)，與房顫有關(guān)的缺血性卒中發(fā)病率較高，越來(lái)越多的學(xué)者建議，除患者存在明確的抗凝禁忌證外，房顫患者應(yīng)使用抗凝藥物以防形成血栓[4-5]。

目前臨床常用的抗血栓藥物以阿司匹林、華法林等較多見(jiàn)。已有的臨床研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林腸溶片服用方便、安全性高，尤其是老年患者而言，阿司匹林的安全性受到臨床肯定，較多學(xué)者傾向于選擇阿司匹林對(duì)老年性非瓣膜病心房顫動(dòng)進(jìn)行抗栓治療。但也有臨床報(bào)道認(rèn)為阿司匹林對(duì)于非瓣膜性房顫患者腦栓塞的預(yù)防效果一般，并不能有效地預(yù)防栓塞事件的發(fā)生[6-7]。而以華法林為主的抗凝治療雖然可以減少腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。在臨床工作中由于對(duì)房顫血栓危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，畏懼華法林出血反應(yīng)等導(dǎo)致了華法林在臨床推廣較為困難。

華法林是一種雙香豆素類(lèi)抗凝藥物，通過(guò)抑制維生素K參與的凝血因子氨基末端谷氨酸殘基的羧基化，阻礙其與鈣離子的結(jié)合而起到抗凝效果。華法林還可降低血漿D-二聚體水平，抑制血栓形成。但華法林治療窗窄，劑量控制不當(dāng)可影響抗凝效果，或?qū)е鲁鲅L(fēng)險(xiǎn)升高。在治療期間必須定期進(jìn)行多次血液監(jiān)測(cè)，根據(jù)INR結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量[8-9]。在應(yīng)用于老年患者時(shí)應(yīng)按照醫(yī)囑服用，嚴(yán)格控制劑量，并避免食物或藥物影響華法林的抗凝效果。

本研究中使用華法林抗凝治療者隨訪期間腦栓塞發(fā)生率僅為2.50％，低于使用阿司匹林抗凝治療者的15.00％。這一結(jié)果提示，在非瓣膜性房顫的抗凝治療中應(yīng)用華法林可有效預(yù)防血栓形成，其抗栓效果優(yōu)于阿司匹林。治療期間兩組患者出血不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果與已有的部分臨床報(bào)道結(jié)果并不一致[10]。但使用華法林抗凝治療者出血不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50％，在數(shù)值上略高于使用阿司匹林抗凝治療者的5.00％。這一結(jié)果提示使用華法林抗凝治療者可能存在使出血風(fēng)險(xiǎn)升高的趨勢(shì)，但仍需要大樣本的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

本研究結(jié)果表明：在非瓣膜性房顫的抗凝治療中應(yīng)用華法林可有效預(yù)防血栓形成，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

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[7]屈清榮，凡中霞，李穎穎，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝的并發(fā)癥及其影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，24（22）：6274-6276.

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Study on Application of Warfarin in Treatment of Non Valvular Atrial Fibrillation Anticoagulation

CHEN Jun1HONG Huashan2ZHOU Yiwei1, 1 Department of Cardiovascular Internal Medicine, Second People's Hospital Affliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350000, China, 2 Xiehe Hospital Affliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China

Objective To analyze the effect of therapy of warfarin on non valvular atrial fibrillation anticoagulation. Methods From April 2012 to March 2014, 80 patients with non valvular atrial fbrillation were grouped according to the random principle. The control group was treated with aspirin anticoagulation, the experimental group were treated with warfarin. Over one year of follow-up, the differences in cerebral embolism complications and bleeding of the two groups were compared. Results Theincidence of cerebral embolism in the experimental group was signifcantly lower than that in the control group （P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion The application of the Chinese method in the treatment of non valvular atrial fbrillation can effectively prevent thrombosis, and not increase the risk of bleeding.

Non valvular atrial fibrillation, Anticoagulant therapy, Warfarin, Aspirin

R541.7

A

1674-9308（2015）30-0117-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.086

1 350000 福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科；2 350000 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院干部病房

洪華山，E-mail：honghuashan@medmail.com.cn