臨床診斷學三維考核系統的探討

楊 寧，段志軍，楊 冬，孔 英，杜建玲，于志剛，李曉霞

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116000)

臨床診斷學三維考核系統的探討

楊 寧，段志軍*，楊 冬，孔 英，杜建玲，于志剛，李曉霞

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116000)

建立三維臨床診斷學考核系統，實現從單純的理論考核轉變為理論、技能和臨床思維的三維模式，滿足臨床診斷學考核的需求，實現臨床診斷學教學的持續質量提高，達到醫學生全面培養目的，是臨床診斷學考核系統的一次重要變革。

臨床診斷學;臨床思維;三維考核系統

傳統的臨床診斷學考核模式以理論考試作為檢驗學生學習效果的惟一標準，具有很大的片面性和局限性。尋求新的臨床診斷學考核模式已成為診斷學教學中亟待解決的問題［1］。目前有學者提出二維診斷學考核模式，即理論和技能考核［2］。在我校的全國大學生臨床技能大賽的培訓中，我們發現除了理論和技能外，臨床思維的培訓和考核尤為重要，而目前的考核系統往往忽視了臨床思維的考核。臨床思維是指在臨床工作中搜集臨床資料進行分析、綜合、整理和判斷的邏輯思維過程，臨床診斷學是建立醫學生臨床思維的起點［3-4］。因此，基于我院臨床診斷學教研室在臨床診斷學教學中以培養醫學生臨床思維能力為主線，對臨床診斷學考核系統進行改革，形成了以全國大學生臨床技能大賽和執業醫師考試作為理論和技能考核模式，以考察臨床思維為特色的三維臨床診斷學考核系統，現將臨床診斷學三維考核系統做如下探討。

一、臨床診斷學三維考核系統的建立

我教研室探索性的進行了臨床診斷學考核系統改革，提出了臨床診斷學三維考核系統，所謂“三維考核”即理論、臨床技能和臨床思維考核，其中臨床思維考核是本次考核系統改革的特色。因此依托我院全國大學生的臨床技能大賽的優勢，參照職業醫師考試和全國大學生臨床技能大賽為模板，制定臨床診斷學理論知識和臨床技能考核標準和規范。現將考核內容敘述如下:

(一)理論考核。

理論考試占40分，我們從考核學生的基本理論、基本知識和基本技能為出發點，將臨床診斷學的各個知識點統一做成題庫，讓學生通過理論課的考核，完全把握臨床診斷學的要點。

(二)臨床技能考核。

以全國大學生臨床技能大賽和執業醫師考試為模板，將臨床技能考核分為四站，包括體格檢查、問診與病例書寫、心電圖和輔助檢查、異常體征的識別，各占10分，總分為40分。

第一站體格檢查:考察學生全身體格檢查的規范性，考察包括全身體格檢查的內容、順序、手法以及熟練程度。方法:按照第7版診斷學中全身體格檢查的項目，除去肛門、直腸和外生殖器檢查，總共是8項，172條。我們選取標準化病人作為被檢查對象，每個學生均完成172條的檢查，根據學生實際操作情況，考核老師給予相應的評分。

第二站問診與病例書寫:考察學生問診的內容、方法和技巧，與患者溝通和交流的能力，病例書寫的基本規則和要求。方法:我們分別選取心內科、消化科、呼吸科三個科室具有典型癥狀的病例，培訓標準化病人，設置問診的得分點。將典型病例分別編號，學生隨機抽取，完成從問診到病例書寫的考核。考核老師給予相應的打分。

第三站心電圖和輔助檢查:考察學生對心電圖和各種輔助檢查的掌握情況。組織心內科的教師收集心電圖的圖形，做成心電圖的題庫，每位學生隨機抽取2份心電圖作為考核內容，考核老師審閱后給予打分。

第四站異常體征的識別:我們應用標準化的仿真病人作為心肺聽診叩診，腹部觸診的模型，讓學生通過聽放音，判斷某種異常的體征。同時收集各種診斷學常見的異常體征，以成幻燈片的形式，做成異常體征題庫，考試中學生分別隨機抽取仿真病人聽診或觸診2項，異常體征幻燈片題庫2項，考核老師分別給予計分。

(三)臨床思維考核。

臨床思維是對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動。由此認識疾病，作出決策的一種工作方法和思想方法，不僅是一種診斷過程中的基本方法，也是隨訪觀察、治療決策及預后判斷等臨床活動中重要的邏輯思維方法［3］。臨床思維的建立包括臨床實踐和科學思維兩個方面;臨床實踐通過問診、查體，細致周密地發現問題，解決問題，科學思維則是對具體的臨床現象或臨床問題的分析綜合和判斷、推理，做出疾病的診斷。只有與臨床實踐活動密切結合的思維，才能訓練良好的臨床思維方法。

因此，我們組織內科各科教授圍繞臨床診斷學典型的癥狀、體征以及輔助檢查等，編寫典型的病例，建立標準化的臨床思維考核題庫，學生考試時隨機抽取1題作為考察內容，以答辯方式進行，結合病例，提出診斷和鑒別診斷的依據［5］。而后由考核委員就該病例所涉及的基礎知識和專業知識以及應掌握的專業知識進行廣泛提問，提問時間不少于25分鐘，總分20分，判斷學生能否通過癥狀、體征及實驗室檢查綜合分析后得出疾病的初步診斷，考察學生的臨床思維能力。

二、臨床診斷學三維考核系統的特點

與傳統的臨床診斷學考核相比，臨床診斷學三維考核系統考試形式新穎，內容全面，全面考察學生的綜合應用能力，是臨床診斷學考核制度的一次重要意義的變革。將臨床診斷學三維考核系統的特點如下:(1)考核臨床思維能力:第一次將臨床思維能力考核納入診斷學的考核系統中，這是本次新考核系統最大的亮點。在我們最近的診斷學教學實踐中，我們不斷的探索應用思維模式轉變的教學理念，然后教學工作中予以實踐，讓學生從開始學習診斷學就以一種全新的思維模式去學習、思考診斷學。基于診斷學的精髓和這種教學理念，我們把臨床思維的考核納入進來，讓考核體系更加全面、完善，更能體現我們新的教學理念，指導我們今后的教學。(2)理論考試和實踐考試相結合:以往的診斷學考試僅僅局限于考卷，缺乏實踐操作考試，而診斷學是理論聯系實踐的一門綜合學科。(3)標準化模擬病人和仿真模型引入診斷學考試:在診斷學的實驗課中，我們采用學生互相練習的模式，這種模式存在著諸多弊端，學生多為健康人，缺少陽性體征，對于異常的體征學生認識不足，因此為了模擬常規的醫療環境，我們在問診和異常體征考察環節，選擇了標準化培訓的病人和仿真模型作為考察的對象，這樣更形象的讓學生進入臨床情景中。(4)建立標準化試題庫:從理論考試、臨床技能考試到臨床思維考核均建立標準化的題庫，按系統、章節、知識點出題，設計好考察的知識點，全面考察學生對理論知識的掌握能力，對實踐操作的要點和熟練程度，對臨床思維綜合應用能力的把握。(5)激發學生學習的積極性:單純的背書考試讓學生失去了學習的積極性，而本次考核系統中理論聯系實踐，考察學生的動手實踐能力，因此使得學生需要把學習的理論知識轉化為實踐操作，大大激發了學生學習的積極性。

三、三維考核系統的后效評價

考核系統建立后，進行了小樣本考核，考核后我們分析考核成績，并且讓學生填寫新考核系統評價量表，考核的學生普遍反映這個考核系統能讓學生由之前的背書考試變成了理論和實踐相結合的考試模式，方式新穎，最重要的是對知識的掌握全面，做到了動手操作，大大的激發了學生學習的興趣，得到了學生的認可，在以后的臨床診斷學考試中可以推廣。并且我們分析考試結果，得出學生學習中薄弱的環節和知識點，在以后的診斷學的理論和實驗教學中，指導教學工作，從而實現了以考促教，教考相長的良性循環。

新的臨床診斷學考核系統已經從單一的理論考試轉變到了理論、臨床技能、臨床思維考核的三維考核模式，是臨床診斷學考核系統的一次全新的改革。因此在以后的教學中，我們將進行大量樣本的實踐，不斷的完善、改進新考核系統，同時對考核評價結果分析后指導我們的教學工作，做到教學品質的持續質量提高。

［1］尹 凱，桂慶軍，文格波，等.醫學生臨床技能教學與考核新模式的構想與實踐［J］.中國高等醫學教育，2009(2):21-22.

［2］周芙玲，劉 原，馬肖榮，等.診斷學考核兩維模式的建立和實踐分析［J］.中國高等醫學教育，2010(2):21-22.

［3］潘祥林.加強臨床思維訓練提高臨床診斷水平［A］.第四次全國中西醫結合診斷學術研討會論文集［C］.2010:7.

［4］陳文彬.診斷學.第7版［M］.北京:人民衛生出版社，2008.

［5］郎軍添，張鳳琴，趙舒薇，等.臨床醫學思維能力評估方法初探［J］.基礎醫學教育，2011，13(3):281-283.

Using three-dimensional assessment system for clinical diagnostics

YangNing，Duan Zhijun，YangDong，et al
(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，DaLian 116000，Liao Ning，China)

In order to meet the assessment requirements and improve the teaching quality of clinical diagnostics，it is necessary to create the new three-dimensional assessment system，which consists of theoretical examination，operation，clinical thinking，and is different from the current evaluation with single theoretical examination.This reform is important for improving the assessment system of clinical diagnostics and is in line with the objective to provide medical students with well-rounded training.

Clinical diagnostics，Clinical thinking，Three-dimensional assessment system

G642.474

A

1002-1701(2015)05-0076-02

2014-07

楊 寧，女，碩士，主治醫生，從事臨床診斷學教學工作。

2012年遼寧省教育科學“十二五”規劃基地課題(編號:JG12ZXY24);2014年遼寧省教育科學“十二五”規劃基地課題(編號:JG14DB113);2014年遼寧省高等教育本科教學改革項目(編號:UPRP20140398)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.040