Mini-CEX在住院醫師臨床培養與考核中的推廣困難分析

李珊珊，沙麗艷，高莉莉，董建俐，伊靜

(1．牡丹江醫學院護理學院，黑龍江牡丹江157011;2．大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧大連116023; 3．牡丹江醫學院紅旗醫院，黑龍江牡丹江157011)

●臨床教學

Mini-CEX在住院醫師臨床培養與考核中的推廣困難分析

李珊珊1，沙麗艷2*，高莉莉3，董建俐2，伊靜2

(1．牡丹江醫學院護理學院，黑龍江牡丹江157011;2．大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧大連116023; 3．牡丹江醫學院紅旗醫院，黑龍江牡丹江157011)

迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是國外行之有效的評價住院醫師臨床能力的測評工具，但是在國內應用和推廣存在問題和困難，主要包括評分標準與方法，是否應該將其納入總成績，教學與評估主導地位的探討，教師評估與反饋方面的問題，與學生存在的困難等。

Mini-CEX;住院醫師;評估

近年來，醫學考核的重點由對知識的記憶逐漸轉向對知識的運用，選定一項合理而實用的測評工具對住院醫師和醫學生的臨床能力考核非常關鍵。國內的醫學教育陸續引進國外現行且具有成效的評估工具迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)。

一、Mini-CEX簡介

Mini-CEX是1995年由美國內科醫學會(American Board of Internal Medicine，ABIM)發展，用來評估住院醫師臨床技能的一套兼具教學與評估的工具。1998年起，陸續于21所美國醫院進行前導研究，在門診、急診或住院部，由一位主治醫師，直接觀察一位住院醫師對病人進行例行的重點式臨床診療工作，針對相關項目給予1-9分的評估。2001年ABIM修訂評估項目為七項:醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能及整體評價，國外已有多項研究證實其內容效度、關聯效度及結構效度［1］。

二、Mini-CEX在臨床考核中的特點和優勢

(一)七項評估項目完全緊扣醫師的六大稱職能力。

美國醫學繼續教育認證委員會對住院醫師的核心能力概括為六個方面:病患照顧能力、醫學知識、臨床工作中學習與提高、人際關系與溝通技巧、職業精神和在醫療系統中的執業能力。Mini-CEX能兼顧所有稱職能力，全方位評估，使醫學生及住院醫師的能力得到全面考核與培養。

(二)彌補傳統醫學教育未能直接觀察醫學生行為的缺陷。

目前臨床醫學教育對醫學生和住院醫師的評估，主要依靠病歷書寫、晨會和病例討論會的表現，臨床教師往往只在查房時追問病史及檢查的正確性，而未直接觀察醫學生如何獲取這些資料和與病人溝通互動的實況。臨床直接觀察的缺失使醫學生無法判斷自己的診療行為是否正確，從而無法及時更正錯誤。而在真實情境中以直接觀察臨床實踐為基礎的Mini-CEX可以有效彌補這一缺陷。

(三)及時反饋模式。

Mini-CEX最突出的特點是其設置的及時反饋模式，離開病室后，教師立即對學生的考核表現給予反饋，讓學生能當場知道自己的優點、不足之處、需要如何改進，而傳統的臨床考核往往很難做到這一點。

(四)簡便易行。

Mini-CEX與臨床工作同步進行，也可以用在技術行為的評估上，需要額外空間，除了評估手冊外，亦不需有其他的設備，時間亦可由考核雙方根據自身情況約定。實施一次只需要花費20-30min。方便、省時、簡易、價廉。

三、Mini-CEX存在的問題和推廣中可能遇到的困難

(一)Mini-CEX評分標準與方法。

陳偉德教授及其團隊經過爭議后的共識是以考生的表現與其被期待的平均水準來評估［2］，即評審們討論分析評估之每個細項后，估算大概至少會有多少受測者會正確完成此細項，并結合考生的整體表現以界定出及格的標準。此外，Mini-CEX的總分計算方法采用test scoringmodel理論，將評估表內的評估細項以等比例加在一起得到一個Mini-CEX總分。楊盈盈［3］提出可特別加權某一細項分數，目的為確認受測者在Mini-CEX評估表中的某一細項，要達到特定水準才能通過測驗，例如楊盈盈等將Mini-CEX用于口腔科醫師的內外科實習考核，根據口腔科實習生在內外科實習考核重點特別加重醫療面談、體格檢查及人文關懷部分的比重。但隨后陳偉德教授［2］否定了這一觀點，認為教師七項指標的評估，分別與學員所需具備的ACGME六大稱職能力息息相關，難有輕重之分。

(二)是否將Mini-CEX結果納入學生總成績。

Hauer等［4］首先將Mini-CEX使用于醫學生，但強調尚未將Mini-CEX的成績列入總成績中，賴明美等提出Mini-CEX評量結果應該列為學生總成績之一小部分，以促使學生能認真的執行Mini-CEX，問卷調查顯示［5］，如果Mini-CEX的分數要入實習成績，其占總成績的比例教師們認為是17%，但學生們認為是8%。在我國內陸地區實行Mini-CEX，在評分一致性和公平性達到特定程度后可考慮納入總成績，但需要進一步的研究。

(三)教學與評估功能主導地位的探討。

基于Mini-CEX在評分過程中所難以避免的主觀性和不公平性，陳偉德提出，把Mini-CEX當作教學工具也許遠比把它當作評估主具，更能提升臨床教學與醫療質量的水平，即讓Mini-CEX的教學功能凌駕于評估之上。但在一項滿意度調查［5］中臨床教師們對Mini-CEX用于教學略有保留。另一項調查顯示約有10%的學生認為和臨床教師約定時間做Mini-CEX有困難，甚至有6%的教師曾經拒絕學生做Mini-CEX，所以把Mini-CEX當做臨床教師的例行教學任務經常實行是有困難的。在我國內陸地區實行Mini-CEX，根據教學醫院的實際情況，關于其評估與教學功能的主導地位需要進一步探索。

(四)教師評估與反饋方面的問題。

一項研究顯示教師較少針對人文關懷和健康咨詢作回饋，分析原因為教師認為需要加強剛進入臨床的基本病史詢問和化檢查的教學，另外也可能是師本身對于病史詢問和身體檢查的教學較為熟悉，因此傾向給予較多反饋，這樣的結果顯示教師較偏重醫學專業技能的教學而對相對忽視人文方面［6］。

(五)學生存在的問題。

有少部分學生在滿意度調查中對Mini-CEX的教學成效、評估項目的說明、分級評估的標準皆呈現出負面的反饋，部分學生認為是每天的工作、不必有Mini-CEX流于型式［5］。教師反映學生在執行Mini-CEX之前未做充分準備，在考核時學生的態度應將其視作臨床技能考試，而是希望主治醫師主導教學。針對學生存在的問題，陳柏齡［6］提出使用Mini-CEX評估之前對于學生的介紹很重要，讓學生能解Mini-CEX的目的、評分的原則及評的項目，可增加學生對于Mini-CEX的接受及低對評分的疑慮，才能讓Mini-CEX充分發揮其評量及回饋的優點。

［1］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，etal:TheMini-CEX:amethod for assessing clinical skills［J］．Ann Intern Med 2003;138:476-81．

［2］陳偉德．Mini-CEX之評量標準［J］．醫學教育，2011，15(2):81-82．

［3］楊盈盈，李發耀，徐會祺．以迷你演練評量評估牙醫系實習醫師之一般醫學臨床能力［J］．醫學教育，2010，14(4):282-288．

［4］Hauer KE:Enhancing feedback to students using the Mini-CEX．Acad Med 2000;75:524．

［5］賴明美，陳偉德，陳信水，等．執行迷你臨床演練評量(Mini-CEX)師生之滿意度與回饋調查［J］．Med Education，2008，12(30):160-165．

［6］陳柏齡，鄭修琦，謝棟漢，等．Mini-CEX應用于畢業后一般醫學訓練第一年住院醫師之內科教學—成大經驗［J］．醫學教育，2009，13(4):249-255．

Difficulties in m ini-CEX used in resident training and assessment

Li Shanshan1，Sha Liyan2，Gao Lili3，et al
(1．Nursing college of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157011，Heilongjiang，China; 2．The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，Liaoning，China; 3．Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011，Heilongjiang，China)

Mini-CEX is an effective evaluation tool to evaluate residents clinical ability abroad，but there are problems and difficulties in the application and popularization at home．The grading standard and method，whether it should be incorporated into the total score，difficultieswith teacher assessment and feedback and the difficulties that the students have．

Mini-Clinical Evaluation Exercise;Resident;Assessment

G642

A

1002-1701(2015)03-0054-02

2013-11

李珊珊，女，碩士，助教，主要從事護理教育方面的研究。

遼寧省教育科學“十二五”規劃2013年度一般課題立項(JGT13DB288)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．029