國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)及規(guī)范化培訓(xùn)思考與實(shí)踐

馬哲，趙英，柴春雨，胡悅，扈國(guó)棟

(第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安710032)

●院校管理

國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)及規(guī)范化培訓(xùn)思考與實(shí)踐

馬哲，趙英，柴春雨，胡悅，扈國(guó)棟*

(第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。本文深入研究了國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)，并根據(jù)多年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的實(shí)踐體會(huì)，找出目前我國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)的不足之處，探討如何提高住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，更好地完善我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);特點(diǎn);建議

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院校基本教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位［1］，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。

一、國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度概述

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末德國(guó)柏林大學(xué)Langenbeck［2］于19世紀(jì)末實(shí)行以來，經(jīng)過美國(guó)、加拿大等國(guó)的大力推廣和不斷完善，已被世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。目前，歐美澳及亞洲等國(guó)家以及我國(guó)香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度相對(duì)較完善，形成了學(xué)校基礎(chǔ)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段［3］。

(一)德國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)方式及特點(diǎn)。

德國(guó)6年高等醫(yī)學(xué)教育期間要通過3個(gè)階段的全國(guó)統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)師資格考試，然后做18個(gè)月的注冊(cè)前住院醫(yī)師，經(jīng)考試合格，成為完全注冊(cè)住院醫(yī)師。此后可以選擇進(jìn)入為期3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)過程，培訓(xùn)合格頒發(fā)全科醫(yī)師資格證書，也可以選擇進(jìn)入專科醫(yī)師培訓(xùn)并在每年年終進(jìn)行住院醫(yī)師培養(yǎng)總結(jié)，由主任醫(yī)師主持，科室內(nèi)各級(jí)醫(yī)師均參加，對(duì)當(dāng)年住院醫(yī)師培養(yǎng)情況提出成功經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)意見，以便下一年度對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃修訂時(shí)參考。

(二)美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)方式及特點(diǎn)。

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)始于1876年［4］。培訓(xùn)年限根據(jù)各專業(yè)和學(xué)科的性質(zhì)不同，為3-7年不等。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、病人診治、人際和溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)和基于大系統(tǒng)的實(shí)踐等。培訓(xùn)方式以臨床輪轉(zhuǎn)為主，最后所申請(qǐng)培訓(xùn)的專業(yè)科室要對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行包括講座，介紹學(xué)習(xí)成績(jī)、社會(huì)工作經(jīng)歷、科研工作經(jīng)歷、語言表述能力、與人溝通和合作能力、發(fā)表論文情況等在內(nèi)的全面考核。

(三)加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)方式及特點(diǎn)。

1929年，加拿大成立了皇家醫(yī)學(xué)院(RCPSC)［5］，RCPSC每年接受來自全國(guó)16個(gè)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的住院醫(yī)師和國(guó)外的住院醫(yī)師8000余名，該學(xué)院頒發(fā)的醫(yī)師證書同樣可獲得全國(guó)各省醫(yī)師執(zhí)照管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)一部分由政府承擔(dān)，一部分由接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師從政府發(fā)給的工資中取出部分給醫(yī)院作為培訓(xùn)費(fèi)。培訓(xùn)年限為2-7年，培訓(xùn)結(jié)束由RCPSC考試委員會(huì)組織統(tǒng)一筆試、口試和技能考核。

綜上所述，國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)從經(jīng)費(fèi)保障、管理機(jī)構(gòu)、機(jī)會(huì)質(zhì)量、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)出口等方面形成了完善的規(guī)章政策。在培訓(xùn)過程中對(duì)培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核都有明確的制度規(guī)定，要求凡取得醫(yī)學(xué)院畢業(yè)考試合格證的學(xué)生都必須在國(guó)家認(rèn)可資格的培訓(xùn)基地參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容也以實(shí)際工作能力培訓(xùn)為重點(diǎn)。整個(gè)過程重點(diǎn)任一環(huán)節(jié)都有據(jù)可循，有法可依。

二、國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與方式的比較

我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度始于20世紀(jì)初。1993年、1994年、1995年國(guó)家衛(wèi)生部門分別頒發(fā)了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理規(guī)定和大綱，但是長(zhǎng)期以來，由于我國(guó)沒有建立規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，直接到不同層級(jí)醫(yī)院工作，醫(yī)療技術(shù)等主要依靠所在醫(yī)院培養(yǎng)，這使得不同層級(jí)醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人服務(wù)能力和水平的后續(xù)發(fā)展存在較大差別，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。

(一)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育比較。

在歐美國(guó)家，學(xué)校醫(yī)學(xué)教育屬于基礎(chǔ)教育，目標(biāo)是為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受住院醫(yī)師和專科培訓(xùn)打下必需的知識(shí)和技能基礎(chǔ)，即培養(yǎng)“準(zhǔn)醫(yī)生”。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后均要求接受畢業(yè)后教育才能從事醫(yī)療實(shí)踐工作，同時(shí)必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生源是高中畢業(yè)生，學(xué)制一般為5年，培養(yǎng)目標(biāo)是醫(yī)科畢業(yè)后即能較獨(dú)立地從事醫(yī)療實(shí)踐工作。醫(yī)學(xué)教育過早專科化，使畢業(yè)生在某一領(lǐng)域掌握較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。但這種“犧牲基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、發(fā)展某一領(lǐng)域?qū)I(yè)技能”的做法會(huì)致使醫(yī)學(xué)生知識(shí)面過窄，畢業(yè)后社會(huì)適應(yīng)性較差，不僅不利于醫(yī)學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也從根本上導(dǎo)致了我國(guó)長(zhǎng)時(shí)間來不重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，將這種培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后實(shí)際工作混為一談。

(二)培訓(xùn)模式比較。

歐美國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)師的途徑是必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，而住院醫(yī)師的準(zhǔn)入門檻比較高。在美國(guó)和加拿大，申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的條件包括:一是獲得基本醫(yī)療資格認(rèn)證。二是完成一定期限的臨床實(shí)踐。三是取得住院醫(yī)師資格證書。而且整個(gè)培訓(xùn)過程非常嚴(yán)格，首先在全世界申請(qǐng)者中進(jìn)行嚴(yán)格的面試挑選，然后再進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容豐富，包括醫(yī)療、教學(xué)和科研三個(gè)部分。

近幾年，我國(guó)全國(guó)各地陸續(xù)規(guī)范和開展了系統(tǒng)的住院醫(yī)師資格培訓(xùn)工作。上海市于2010年在全國(guó)率先探索開展了對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)模式為“3+X”模式。“3”是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后申請(qǐng)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)行為期3年的以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，繼續(xù)申請(qǐng)以醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)各三級(jí)學(xué)科所需培訓(xùn)的知識(shí)、技能要求的不同而定，培訓(xùn)時(shí)間也不同。普通專科培訓(xùn)結(jié)束，可獲得《普通專科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書》;亞專科培訓(xùn)結(jié)束，可獲得《亞專科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書》。由此可見，我國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)的準(zhǔn)入制度較寬松，培訓(xùn)的內(nèi)容以臨床技能為主，教學(xué)、科研方面培訓(xùn)稍欠缺。

(三)資格認(rèn)定體系比較。

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)一般由非營(yíng)利性的社會(huì)團(tuán)體或非政府組織承擔(dān)，有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容，并統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。我國(guó)則于今日即將出臺(tái)“關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)”的相關(guān)文件，這些文件的出臺(tái)將促使我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的資格認(rèn)定更加規(guī)范化。

三、規(guī)范我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的對(duì)策

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)，造福人民衛(wèi)生健康的工作。經(jīng)過多年的實(shí)踐與思考，針對(duì)規(guī)培中存在的問題和困難，應(yīng)采取相應(yīng)的對(duì)策，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

(一)進(jìn)一步完善制度建設(shè)。

從根本體制上進(jìn)一步明確政府、行業(yè)學(xué)會(huì)、高等醫(yī)學(xué)院校、培訓(xùn)基地的職責(zé)，如:可由政府設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，各高等醫(yī)學(xué)院校、行業(yè)學(xué)會(huì)等單位積極申報(bào)，成立國(guó)家政府認(rèn)可的規(guī)培基地，明確各有關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，起到“進(jìn)口與出口”的規(guī)范性和社會(huì)效益相結(jié)合。進(jìn)一步完善相關(guān)政策和辦法，可出臺(tái)國(guó)家統(tǒng)一制定的培訓(xùn)大綱等，并與醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格申請(qǐng)與注冊(cè)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升、臨床專業(yè)學(xué)位的申請(qǐng)、培訓(xùn)后的使用以及培訓(xùn)后專科醫(yī)師培訓(xùn)的準(zhǔn)入等相銜接。

(二)加強(qiáng)基地建設(shè)。

加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)是政府部門和醫(yī)院的共同責(zé)任，是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，我國(guó)規(guī)培大部分都是“各自為戰(zhàn)”，主要以培養(yǎng)“自己人”為目的，缺乏流動(dòng)性，為避免“近親繁殖”，在不同區(qū)域進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。還需制定相應(yīng)管理辦法，進(jìn)行分類指導(dǎo)，明確不同層次培訓(xùn)的任務(wù)和職責(zé)，并把承擔(dān)培訓(xùn)工作的情況作為醫(yī)院考核、等級(jí)管理的重要指標(biāo)。

(三)建立科學(xué)、規(guī)范和切合實(shí)際的評(píng)價(jià)體系。

加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和管理制度，逐步形成有效的自我評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格管理，保證質(zhì)量。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有工作的基礎(chǔ)上，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使培訓(xùn)工作管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。明確對(duì)培訓(xùn)基地、培訓(xùn)過程、帶教師資和培訓(xùn)對(duì)象的考核要求和標(biāo)準(zhǔn)，探索嚴(yán)格的考核方法，定期考核評(píng)估，確保培養(yǎng)質(zhì)量。

［1］郭肖寧，王星月，曹鈺，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題和對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2004(8):42-43．

［2］祁國(guó)明．構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的專科醫(yī)師制度—“建立我國(guó)專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”課題組總報(bào)告［J］．中國(guó)專科醫(yī)師培養(yǎng)，2006 (2):38．

［3］國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)我國(guó)的啟示［J］．中國(guó)衛(wèi)生人才，2010 (5):14-15．

［4］趙群，孫寶志．住院醫(yī)師培訓(xùn)制度美國(guó)的新進(jìn)展和我們的借鑒［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．

［5］朱新，王申生．加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)概況［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)(醫(yī)學(xué)教育分冊(cè))，1999(4):40-42．

Resident physicians training characteristics home and abroad

Ma Zhe，Zhao Ying，Chai Chunyu，et al
(The Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，Shanxi，China)

The standardized training of resident physicians is an important part ofmedical education after graduation．The study found out that the inadequacies of the current residency training，explored how to improve the quality of residency training，summarized the characteristics of residency training home and abroad，pointed out the inadequacies ofour training，and proposed strategies for improvement．

standardized training of resident physicians;characteristics;suggestion

G726．8

A

1002-1701(2015)03-0012-02

2014-06

馬哲，男，碩士，講師，主要從事醫(yī)學(xué)教育管理工作。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．007