瑞替普酶在急性心肌梗死患者溶栓治療中的療效與安全性

田 野 張陳勻 吳 曼 陳丹丹 菜運昌 王詠梅 (貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002)

瑞替普酶在急性心肌梗死患者溶栓治療中的療效與安全性

田 野 張陳勻 吳 曼 陳丹丹 菜運昌 王詠梅 (貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002)

急性心肌梗死;瑞替普酶;尿激酶;靜脈溶栓

靜脈溶栓治療急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，特別當因各種原因使入院至急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)開通冠脈時間延長至獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇〔1〕。本文對比瑞替普酶及尿激酶(UK)治療STEAMI患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2011年3月確診為STEAMI，且發病至入院時間＜12 h者117例，其中瑞替普酶組61例;UK組56例。兩組平均年齡、性別構成、心血管病危險因素及梗死部位等無明顯差異，見表1。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 入選標準 按照ESC 2008年急性ST段抬高型心肌梗死處理指南〔2〕確診為STEAMI，無溶栓禁忌證者。入選標準:①胸痛持續≥30 min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯上抬高≥0.1 mV或在相鄰2個以上胸部導聯上ST段抬高≥0.2 mV;②胸痛發病時間在6 h以內，若發病時間在6～12 h以內，心電圖ST段抬高仍然明顯伴或不伴嚴重胸痛者仍可入選。③就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差估計＞60 min。

1.3 用藥方案 瑞替普酶組(瑞通立，河北 制藥公司)0.9%生理鹽水10 ml+瑞替普酶18 mg靜脈推注，5 min推完，0.5 h后再予相同劑量1次;UK組0.9%生理鹽水100 ml+UK 150×104U靜脈滴注，0.5 h滴完。兩組入院即刻腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，低分子量肝素4 000 U皮下注射，其他藥物如血管緊張素受體抑制劑、β受體抑制劑、硝酸酯類、他汀類藥、鉀鎂合劑等均按需要常規使用。

1.4 監測項目 ①溶栓開始即刻做18導聯心電圖，溶栓開始后3 h內每隔30 min做12導聯心電圖;②發病6 h后每隔2 h抽血查心肌酶1次;③觀察胸痛緩解的程度和時間;④心電監護，觀察血壓及、心率心律變化情況;⑤觀察有無皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統及腦出血;⑥記錄住院天數。

1.5 溶栓療效評估〔3〕①溶栓2 h內胸痛明顯緩解;②溶栓2 h內心電圖抬高最顯著的導聯ST段回落≥50%;③溶栓2 h內出現短暫的再灌注心律失常;④心肌酶峰值前移到14 h以內。4條標準中符合2條或2條以上者判斷為血管再通，但僅有①③條不能判斷為溶栓成功。

1.6 主要終點事件 溶栓后72 h內再發心絞痛、心肌再梗死、充血性心力衰竭、心源性休克及各種原因導致的死亡。

1.7 統計學分析 采用t檢驗和χ2檢驗或精確概率法。

2 結果

2.1 兩組血管再通情況 兩組＜6 h、6～12 h入院者血管再通率及時間有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血管再通情況比較〔%(n/n)〕

2.2 兩組并發癥及死亡率比較 兩組發生心力衰竭、低血壓、再灌注心律失常、心源性休克、死亡率有明顯差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組住院期間內并發癥發生率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

瑞替普酶是人組織型纖溶酶原激活物(htPA)的重組衍生物，為搶救AMI患者贏得了及時治療時間〔4〕。瑞替普酶為纖維蛋白高選擇性的，當無纖維蛋白時則纖溶酶很少被激活，對機體的凝血功能影響相對較小，且瑞替普酶溶解陳舊性血塊的能力較低，不易將封閉血管損傷處的陳舊性血塊溶解，這也正是它能減少出血并發癥的原因〔5〕。而尿激酶是非纖維蛋白選擇性的，其激活纖溶酶的作用不受纖維蛋白存在與否影響。

AMI患者就醫時間越晚，血栓形成時間越長，纖維蛋白交聯凝集越牢固，溶栓成功率越低。有纖維蛋白存在時，瑞替普酶與纖溶酶的親和力增加，且瑞替普酶與血中的纖維蛋白結合為可逆性的，它可分離出來再進入血凝塊(血栓)內逐層瓦解血栓，使梗死部位的心肌盡快實現再灌注，從而提高溶栓療效。低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷都是重要的溶栓輔助用藥，可提高梗死相關血管的開通率，降低急性心血管事件的發生率〔6～8〕。

使用瑞替普酶溶栓過程中應全程監控病情變化，謹慎使用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物，血壓宜維持于110/80 mmHg左右，心率顯著減慢時應及時靜脈用阿托品，發生低血壓時可予低分子右旋糖苷擴容，并短時間應用多巴胺、間羥胺升壓，以保證有效的冠脈灌注壓，提高再通率，但多巴胺入量及濃度要控制，防止矯枉過正而誘發嚴重室性心律失常甚至室顫，當出現室性心動過速時如頻率不是太快、血流動力學無嚴重障礙時可酌情靜脈用利多卡因或胺碘酮抗心律失常，而不要急于電復律以防心臟停搏或加重心肌損害。瑞替普酶是一種高效、安全的溶栓藥物，其半衰期長，為靜脈推注用藥，給藥方便，尤適合于急診室內和院前溶栓治療〔9〕。但溶栓過程中患者病情演變較快，故宜盡早將病人送到有監護條件的醫院進一步治療。

1 中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;8(38):675-87.

2 Van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infaction of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart J，2008;29:2909-45.

3 急性ST段抬高型心肌梗死治療的中國專家共識組.急性ST段抬高型心肌梗死治療的中國專家共識〔J〕.中華內科雜志，2008;47(2):170-4.

4 趙友春，趙專友，孔 楊.重組瑞替普酶對犬冠脈血栓的溶栓作用研究〔J〕.中國生化藥物雜志，2002;23(6):281-3.

5 趙友春，趙淑梅，秦 文.重組蛋白瑞替普酶的分子生物學及可復性研究〔J〕.中國生物工程雜志，2003;11(23):42-6.

6 Assessment of the Safty and Efficacy of a New Thrombolytic Regiment(Assent 3)investigators.Efficacy and safety of teneateplase in combination with enoxaparin，abciximab，or unfractionated heparin:the ASSENT-3 randomisec trial in acute myocardial infaction〔J〕.Lancet，2001;358(9282):606-13.

7 呂建波，王桂霞，白續風.瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效觀察〔J〕.中國實用醫學雜志，2009;5(10):79-82.

8 Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM，et al.The CLARTTY-TIMI 28 Investigators.Addition of Clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation〔J〕.N Engl J Med，2005;352(12):1179-89.

9 陳曉輝，江慧琳，林佩儀，等.急診室內使用瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效評價〔J〕.中華急診醫學雜志，2007;8(16):855-8.

R542.2+2

A

1005-9202(2015)09-2535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.110

田 野(1973-)，男，主任醫師，碩士，主要從事冠心病臨床與基礎研究。

〔2013-09-13修回〕

(編輯 趙慧玲/張 慧)