探索大病醫療保險服務新模式

趙斌

探索大病醫療保險服務新模式

趙斌

2012年8月，國家發改委、衛生部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確采取向商業保險機構購買大病保險的方式開展城鄉居民大病保險工作，旨在進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。截至2014年9月底，全國27個省（區、市）373個統籌地區已開展大病保險,共有13家保險公司開展了相關業務，6.5億群眾從中受益。各地在醫療保險工作推進過程中積極探索，切實提高了大病保險的運行效率和服務水平。

問題分析

大病保險在推進的過程中取得了一定的成效，但也遇到了不少問題：

保險公司賠付壓力不斷加大，盈利空間有限。商業保險公司盈利狀況堪憂，甚至虧損。根據中國人壽2013年年報顯示，其大病保險業務首年實現保險業務收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元。其他中小型保險公司出現虧損不言而喻。

統籌層次不一，保險公司經營壓力較大。各地大病保險統籌層次不同，既有全省統籌，又有市級統籌、縣級統籌。以浙江為例，實行省管縣的制度，醫療保險以縣級統籌為主，而且大部分地區職工、城鎮居民、農村居民醫保制度獨立管理，導致大病保險參與人員基數不大，保費規模偏小，然而保險公司前期經營需要投入大量的人、財、物，前期投入過高。

籌資制度缺乏長期穩定性，資金難以為繼。按照制度設計，大病保險并不需要參保人另外交納保費，而是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定的比例或額度作為大病保險資金。目前來看，隨著老齡化進程的推進和醫療費用的不斷增加，各地的醫保基金當年結余率有下降的趨勢，僅僅依靠累計結余并不是長遠之計。

地區間待遇差別較大，保障水平的提高任重道遠。由于各地經濟發展水平、醫保制度以及保障范圍理解不同，大病保險待遇在不同地區間差別很大，部分區域的保障范圍僅局限于基本醫療目錄的醫療消費，違背了大病保險的初衷。

模式選擇

在借鑒國內商業保險參與大病醫療保險管理的經驗基礎上，為更好的發揮商業保險公司在大病醫療服務中的作用，實現多方共盈，提出“基本醫療經辦，大病保險商業化”的“1+1”模式。

（一）基本醫療經辦服務

保險公司整體輸出服務。保險公司聘請醫學專家組，選派醫學審核人員進行前端醫藥費審核；配合社保部門加強定點醫院的稽查，嚴格風險管控；制定工作制度，規范承保理賠流程。

保險公司參與醫保政策的制定。利用保險公司精算技術專業優勢,每年進行細致、科學和合理的測算,并向醫療保險經辦機構報告基金使用及結余情況,協助政府能夠適時調整政策,保證基金“收支平衡,略有結余”。

政府部門做好監管。一是建立有效的信息管理披露制度，要求商業保險公司賬目依法公開,提高商業保險市場的透明度。二是擬定管理費用金額。根據保險公司支出成本以及當地經濟財政狀況，合理擬定管理費用數額。

（二）以保險合同的方式參與大病保險

政府部門以招標方式購買大病保險服務。基于當地實際情況，合理設定起付線、封頂線、報銷比例，在招標過程中，綜合考慮保險公司的報價、資質、服務能力等內容。

保險公司加強風險管控，積極參與大病保險。一是加強資金管理，設立大病保險賬戶，收支兩條線，專款專用。二是加強信息系統建設，實現大病保險業務系統和醫療費審核系統的對接。

“1+1”模式的特點和優勢

專業化運營基本醫療，加強前端風險管控。政府授權保險公司經辦基本醫療，建立社保服務中心，保險公司向社保中心選派專家組和審核團隊，實現保險公司的大病保險系統、專業醫療費審核系統、社保系統的對接；不斷完善工作流程，實行診療監控和賠付核查相結合；同社保部門一起開展定點醫院的管理和稽查，糾正發現問題；分析測算基金使用情況，參與政府醫保管理制度和政策的制定。通過以上一系列的舉措，能夠很好地改變目前大病保險前端風險管控不力的局面。

控制醫療費用增長，切實提高居民的保障水平。保險公司通過“1+1”模式，實現了醫療行為的全流程監控，可以有效防止過度醫療和醫保欺詐，控制醫療費用的增長；可以提高基金的使用效率，能夠在不提高籌資水平的基礎上，擴大醫保的保障范圍，提高賠付比例，使大病保險這項民生工程落到實處。

轉變政府職能，提升政府服務水平。通過“1+1”模式，政府將醫療保險服務打包給商業保險公司，可以有效的解決社保部門人手不足的問題，節省人力成本；充分發揮保險公司的專業技術、管理運作、網點建設等方面的優勢，使相關部門從大量具體事務中解脫出來，集中力量做好政策研究和監督管理，確保醫療保障基金的安全運行。

降低賠付壓力，實現大病保險“保本微利”。根據現行政策，大病保險資金主要來自基本醫療保障基金。經辦基本醫療保險，有利于加強前端審核，從源頭上管控醫療費用的合理性，保證大病保險資金的可持續性；有利于獲得基礎數據支撐，增強風險的可預見性，合理確立大病保險的保障范圍，賠付比例和招標價格，實現“保本微利”的目標。

政策建議

商業保險參與大病保險經營對于建立多層次醫療保障體系、保障和改善民生具有重要現實意義。因此，需要進一步完善體制機制和經營管理，盡快實現全國覆蓋，實現持續健康發展。

（一）強化政府頂層支持，營造良好發展環境。一是成立大病保險工作小組，不斷推進大病保險健康發展。工作小組職責是對經營大病保險地區進行監督和引導，專門為大病保險協調工作，不斷推進大病保險經營范圍，實現全覆蓋。二是加強政策扶持力度，通過稅收等手段創造良好發展環境。要盡快立法，建立和完善保障商業醫療保險發展的制度；擴大稅收優惠，對基本醫療保險服務免征營業稅。

（二）完善大病保險制度建設，建立長效發展機制。一是加快醫保制度整合。目前，我國城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險制度缺乏有效的銜接，且分屬不同的部門管理，各項制度之間的受益群體，待遇水平有很大的懸殊，城鄉居民“二元結構”明顯，不利于社會公平，也造成了運行的低效率。建議政府部門加快醫保制度的整合力度，為基本醫療和大病保險的統籌奠定基礎。二是適當突破基本醫療保險目錄。大病保險的主要政策目標，是消除或減輕基本醫療保險參保病人巨額醫療費用支付的困難。而解決這一困難，既需要通過解決目錄內費用，也需要通過解決目錄外費用來實現。建議在對疾病發生率和醫療費用損失分布進行科學評估的基礎上，適當擴大基本醫療保險目錄，使大病保險目錄隨之跟進。三是完善籌資機制并提高籌資水平。目前，各地大病保險的費用主要來自基本醫療保險基金劃轉。實際上，新農合和城居民醫保基金要維持本身基金平衡已屬不易。建議一方面適度提高新農合和城居民醫保籌資水平，另一方面要積極探索參保者個人繳費的機制。大病保險作為補充性醫療保險，可以探索用基本醫療保險個人賬戶余額支付大病保險保費的方式。四是提高起付線、封頂線和報銷比例設置的科學化。以大病保險政策設計的初衷看，起付線和封頂線都應該提高，因為大病保險主要是為了解決參保患者災難性醫療費用支出的困難，而且應采用分段保險，越是高段，報銷比例應該越高。

（三）規范大病保險運營機制，加強商業保險參與度。一是規范大病保險招投標制度。大病保險由商業保險介入，為避免資源浪費，必須尋找合適的保險機構承擔這項工作。建議出臺關于大病保險的招標規范。在招投標過程中，必須改進和加強監督管理，建立科學合理的評價標準，規范評標行為，并建立信用檔案。二是建議提高統籌層次。目前，大病保險眾多問題源自統籌層次低，建議積極創造條件提高大病保險統籌層次。建議現階段爭取把統籌層次提高至地市一級比較合理和現實。三是落實大病保險的經辦費用。大病保險是一項特殊的補充性醫療保險，這是由政府主導的一個項目，從一定程度上看，這是政府購買保險公司的服務。這本身就需要一筆費用，建議通過財政預算加以確定。四是建立大病保險信息共享機制。建議政府整合醫療保險信息資源，建立統一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經營條件的保險公司積極參與平臺建設，提升信息服務的專業化水平，形成一個真正覆蓋城鄉居民的信息網絡。五是建立對保險公司的激勵約束機制。商業保險公司經營大病保險必須堅持“保本微利”原則，建議政府和保險公司實行風險共擔、盈虧共擔機制，而且在項目運作過程中，政府部門要給保險公司預留適度的經營空間，按照“共擔風險”的原則，建立動態的調整機制。還可以考慮多和盈利的保險公司展開合作，停止和虧損的保險公司合作經營。

作者為中華聯合財產保險股份有限公司浙江分公司黨委委員、副總經理