不同給藥途徑地佐辛復合芬太尼對老年骨科患者術后的鎮痛效果研究

魯 鴻 劉 桃 楊 宇 文婷婷 李建橋*

外科手術后劇烈的傷口疼痛一直是導致患者康復延遲、甚至引發一系列并發癥的關鍵因素之一，故臨床醫生對于術后有效鎮痛的關注度越來越高。骨科手術一般創傷巨大，其中老年患者由于自身體質的特殊性和對疼痛的敏感性等，導致其術后疼痛較一般中青年患者更為劇烈，若不及時加以控制甚至可促發心腦血管疾病的出現[1]。

隨著麻醉學科的發展，患者術后自控鎮痛方式已經較為普遍，多使用48 h劑量的阿片類藥物進行有效控制疼痛。患者術后自控鎮痛給藥方式的不同對最終的治療結局有較大影響，目前主要有靜脈及硬膜外鎮痛兩種方式[2]。而國內外學者均對兩組鎮痛方式的優劣開展了積極的研究，但多針對中青年患者，對于老年患者的術后鎮痛研究則較少涉及。為此，本研究選擇接受手術治療的骨科老年患者186例，著重探討不同給藥途徑地佐辛復合芬太尼對老年骨科患者術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2013年10月在綿陽市中心醫院骨科接受手術治療的186例老年患者，根據術后鎮痛給藥途徑不同，采用隨機雙盲原則將其分為觀察組和對照組。觀察組患者93例，其中男性52例，女性41例；年齡60～78歲，平均年齡(69.82±8.31)歲；ASAⅠ-Ⅲ級，體重42～86 kg，平均(61.27±8.38)kg，采用硬膜外鎮痛方式。對照組患者93例，其中男性50例，女性43例；年齡60～79歲，平均年齡(70.26±8.92)歲；ASAⅠ-Ⅲ級，體重44～85 kg，平均(60.09±9.14)kg；采用靜脈鎮痛方式。

排除標準：①日常服用止痛藥物者；②精神異常或者老年癡呆者；③對阿片類藥物過敏者；④有硬膜外穿刺禁忌癥者。

所有患者均簽字同意術后接受自控鎮痛治療，鎮痛泵藥物配伍為地佐辛聯合芬太尼。兩組患者的基線資料無明顯統計學差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均接受全麻復合硬膜外麻醉，患者入室后監測基本生命體征，包括血壓、心電圖、血氧飽和度及BIS等，行靜脈穿刺建立外周通路后向患者解釋硬膜外麻醉所需體位、可能產生的穿刺疼痛及保持體位的重要意義等，幫助患者擺放側臥、低頭屈膝位，背部與手術臺邊緣相平，暴露脊椎。在脊髓間隙穿刺看到清澈腦脊液流出后，置管并預注試驗劑量(1%利多卡因5 ml，其內含1∶20萬腎上腺素)，患者翻身保持仰臥位，5 min后用5 ml針頭檢測穿刺阻滯平面，分兩次向硬膜外導管內追加1%利多卡因10 ml，注意阻滯平面不應低于T10。其后給予芬太尼、羅庫溴銨及異丙酚進行麻醉誘導，置入單腔氣管導管并妥善固定，行橈動脈穿刺監測有創動脈壓、頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。術中每隔30 min追加1%利多卡因3～5 ml。

1.3 術后鎮痛

觀察組患者使用硬膜外鎮痛方式，將鎮痛泵連接到硬膜外通路；對照組患者采用靜脈鎮痛方式，將鎮痛泵連接頸內靜脈通路。兩組患者均使用Graseby-9500電子鎮痛泵，其內藥物配伍如下：觀察組(硬膜外鎮痛)芬太尼0.2 mg＋地佐辛0.5 mg/kg+生理鹽水至100 ml；對照組(靜脈鎮痛)芬太尼1 mg+地佐辛0.5 mg/kg+生理鹽水至100 ml，均選擇負荷劑量+持續劑量＋患者鎮痛控制(patient controller analgesia，PCA)(Loading dose contrneuons PCA，LCP)模式，背景劑量2 ml/h，追加劑量2 ml，鎖定時間15 min，鎮痛期間監測患者的意識、血壓、心率及血氧飽和度等指標。

1.4 觀察指標

(1)鎮痛效果。使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者的鎮痛前，鎮痛后1 d、2 d的疼痛感受及總體鎮痛滿意度進行打分，分值為0～10分，分值越高患者疼痛感受越強烈，術后鎮痛效果越差。

(2)應激反應。觀察兩組患者鎮痛后的血壓及心率情況，同時抽取患者的空腹靜脈血，使用放免法測定內皮素(ET)、心房鈉尿肽(ANP)、皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)應激指標。

(3)并發癥。觀察兩組患者術后鎮痛治療后出現的并發癥情況，主要包括惡心嘔吐、頭暈、便秘及呼吸抑制等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對研究數據進行統計分析，計量資料采用均數標準差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗、治療前后比較采用方差分析；計數資料采用頻數和率表示，用卡方檢驗分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果

兩組患者接受鎮痛治療前，其VAS疼痛評分無明顯統計學差異(t＝0.893，P＞0.05)，鎮痛治療后，兩組患者的VAS平均疼痛評分均低于治療前，差異有統計學意義(F=15.863，F=9.998；P＜0.05)，且觀察組患者的鎮痛1 d、2 d的平均VAS明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=5.987，t=9.472；P＜0.05)，見表1。

2.2 術后應激反應

觀察組患者的平均血壓、心率、ET、ANP、Cor及ACTH水平均低于對照組，差異有統計學意義(t=5.987，t=5.372，t=6.873，t=5.373，t=6.238，t=7.089；P＜0.05)(見表2)。

2.3 并發癥

鎮痛治療后，觀察組患者的惡心嘔吐、頭暈、便秘及呼吸抑制等總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(x2=14.528，P＜0.05)(見表3)。

3 討論

骨科手術多伴有較大的創傷，其中老年患者由于身體各項機能的減退，對疼痛感受更加敏感，且會嚴重阻礙其術后康復進程。應充分意識到對老年骨科患者，在其術后給予恰當的鎮痛的重要意義，臨床中開展一系列關于鎮痛藥物選擇及鎮痛方式等的研究。

在目前的鎮痛藥物選擇中，阿片類藥物仍是主導。芬太尼為合成的阿片類藥物，主要激動M受體而產生強力、持久的鎮痛效果。為了有效增強術后鎮痛作用，不同作用位點的多藥配伍使用成為主流趨勢，如目前臨床使用較多的芬太尼復合地佐辛方案。地佐辛為阿片受體激動-拮抗藥物，主要由激動劑κ受體產生較強鎮痛作用，且不良反應較少，其通過復合芬太尼用于患者的術后鎮痛較以往單一作用藥物具有更好的鎮痛效果[4]。靳紅緒等[5]的研究顯示，地佐辛復合芬太尼可以有效減少惡性腫瘤根治術后患者的疼痛感受，充分說明此配伍鎮痛方案的可行性。

術后鎮痛效果的獲得不僅與鎮痛藥物的選擇與配伍關系密切，不同的給藥途徑所獲得的鎮痛結局也差異較大。目前臨床使用較多的術后鎮痛給藥途徑包括靜脈鎮痛及硬膜外鎮痛兩種。關于這兩種給藥方式的優劣一直是臨床研究的重點，研究者們試圖尋找其中更為合理的鎮痛方式，以最大程度減輕患者痛苦并降低其不良反應的發生。林建等[6]的研究結果顯示，想要達到相似的鎮痛效果，靜脈芬太尼用量多于硬膜外用量；Keating等[7]的研究結果顯示，硬膜外芬太尼比靜脈芬太尼具有降低嗜睡、呼吸抑制等發生率的優勢。以上研究均顯示了硬膜外鎮痛的優勢，但是僅局限在現象上，對于其具體作用機制及優勢原因未進行深入剖析。

目前認為，芬太尼注入硬膜外可產生階段性鎮痛作用，具體機理可能為：①芬太尼具有親脂溶性，其注入患者硬膜外腔后，逐步滲透擴散至腦脊液中，隨之與脊髓相應節段后角區域的阿片受體結合而發揮鎮痛作用；②經腦脊液與脊上中樞阿片受體結合發揮效應；③經局部血管吸收后透過血腦屏障與脊上中樞受體結合發揮作用[8]。

表1 觀察組與對照組患者接受不同途徑鎮痛前后的VAS比較

表2 觀察組與對照組患者接受不同途徑鎮痛后的應激反應相關指標情況比較

表3 觀察組與對照組患者接受不同途徑鎮痛后的并發癥發生情況比較[例(%)]

除外以上常規途徑，老年患者硬膜外使用芬太尼還有其特殊之處：①老年患者椎管內的退行性變、椎間孔閉鎖及椎管內狹窄等，有利于芬太尼在椎管內擴散；②硬膜外的神經元減少、膠原纖維增加、粘多糖比例下降以及硬膜外脂肪組織退行性變等，導致芬太尼透過硬脊膜的屏障減少，小劑量的芬太尼即可透過硬脊膜實現有效的鎮痛作用[9-10]。

對于老年患者手術后不同途徑鎮痛藥物給予后的效果，國外學者已經開展了較多研究。Gusak[11]研究認為，在60歲以上的老年患者中，手術結束接受鎮痛治療，采用硬膜外方式患者自述疼痛程度降低更大；Renilla[12]的報道則顯示，采用硬膜外鎮痛的老年患者，由于惡心嘔吐、呼吸抑制等中途停止使用鎮痛泵的概率更低。而目前國內對于老年手術患者這一特定人群的術后鎮痛臨床研究仍較少，將常規中青年患者的研究結果復制于老年患者將有失偏頗，故本研究選擇骨科老年手術患者作為研究主體，觀察不同給藥途徑給患者帶來的鎮痛效果差異，以期給后續老年患者的術后鎮痛治療帶來臨床指引。

本研究對鎮痛效果的分析主要從VAS疼痛評分、應激水平及治療后并發癥的發生3個方面展開。①疼痛為鎮痛治療的主要觀測指標；②老年患者多并發心肺系統疾病，劇烈疼痛將導致其應激水平急劇升高，嚴重者導致心腦血管意外，故應激水平是針對老年患者的特定觀測指標；③良好的治療安全性是鎮痛治療實施的必要前提，也是檢驗一種鎮痛方式是否可行的主要指標。

老年患者手術后不同途徑鎮痛藥物治療后，兩組患者的VAS平均疼痛評分均低于治療前，且觀察組患者的鎮痛1 d、2 d的平均VAS評分明顯低于對照組；鎮痛后，兩組患者的應激水平均低于治療前，且觀察組患者的ET、ANP、Cor及ACTH水平均低于對照組；鎮痛治療后，觀察組患者的惡心嘔吐、頭暈、便秘及呼吸抑制等總并發癥發生率明顯低于對照組。可見硬膜外鎮痛方式具有顯著的鎮痛效果，可降低疼痛對老年患者心、肺、腦等重要臟器的應激作用，同時由于相對較少的劑量及分布的準確性，患者治療后并發癥較少，顯示出良好的鎮痛治療安全性。

綜合上述分析得出結論：硬膜外鎮痛方式在老年骨科患者的應用中，具有更為卓越的臨床效益，在明確的鎮痛效果之上，可顯著緩解患者的高應激水平，減少鎮痛并發癥的出現，相較于靜脈鎮痛具有更好的鎮痛效果及安全性。

[1]馬艷輝,吳潔,蘭飛.不同劑量納洛酮復合芬太尼用于老年人工髖關節置換患者術后自控靜脈鎮痛效果的比較[J].中國現代醫學雜志,2012,22(9):57-61.

[2]沈霞,葛寧花,繆長虹.等效劑量舒芬太尼或芬太尼術后硬膜外或靜脈患者自控鎮痛效應的觀察[J].中國臨床醫學,2009,12(5):913-915.

[3]Wirz S,Wiese CH,Zimmermann M,et al.Rapid release fentanyl administration forms.Comments of the Working Group on Tumor Pain of the German Pain Society[J].Schmerz,2013,27(1):76-80.

[4]朱亞樓,彭曉紅,余海,等.地佐辛復合氟比洛芬酯用于骨科手術后靜脈鎮痛效果觀察[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):583-584.

[5]靳紅緒,張同軍,孫學飛,等.地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛的臨床研究[J].中國全科醫學,2013,16(1):264-266.

[6]林建,靳艷卿,淘高見,等.靜脈芬太尼和硬膜外芬太尼復合布比卡因用于術后病人自控鎮痛效果的評價[J].中華麻醉學雜志,2002,22(12):759-760.

[7]Keating SC,Kerr CL,Valverde A,et al.Cardiopulmonary effects of intravenous fentanyl infusion in dogs during isoflurane anesthesia and with concurrent acepromazine or dexmedetomidine administration during anesthetic recovery[J].Am J Vet Res,2013,74(5):672-682.

[8]郁子林,佘守章,劉繼云,等.老年患者全髓置換術后舒芬太尼靜脈和硬膜外自控鎮痛的可行性[J].中華麻醉學雜志,2009,26(11):1039-1041.

[9]李兵,王燕瓊,蘇綱,等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的比較[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(8):781-783.

[10]佘麗娟,王紅杰,姚軍.舒芬太尼不同給藥途徑輔助婦科手術硬膜外麻醉的臨床研究[J].中國婦幼保健,2010,25(21):3045-3046.

[11]Gusak V,Turkovic V,Nesek-Adam V,et al.Lidocaine serum concentration after epidural administration in combination with morphine and fentanyl in rabbit--a preliminary study[J].Res Vet Sci,2012,94(3):651-655.

[12]Renilla Gonzalez A,Lozano Martinez-Luengas I,Eva M Benito Martin,et al.Cardiogenic shock following administration of propofol and fentanyl in a healthy woman:a case report[J].J Med Case Rep,2011,5(1):382.