尿毒癥與非尿毒癥患者胸部CT心血管鈣化的對(duì)照研究

楊 艷 董 莘 敖國(guó)昆 吳 寧 許國(guó)宇 李利佳

心血管鈣化是尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)治療雖然延長(zhǎng)了終末期腎病患者的生存期，但長(zhǎng)期行血液透析的患者易出現(xiàn)心血管鈣化，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，尤其是心血管鈣化導(dǎo)致的心血管疾病，占終末期腎病患者死亡原因的50%，嚴(yán)重病例可死于心力衰竭、心律失常和敗血癥[1-2]。目前，對(duì)MHD患者治療的研究多以心臟瓣膜鈣化為主，而全面衡量心臟血管具體鈣化部位極少。本研究對(duì)66例尿毒癥患者的CT資料進(jìn)行分析，并與66例非尿毒癥患者對(duì)照，旨在探討尿毒癥與非尿毒癥患者胸部CT心血管鈣化發(fā)病率的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2013年10月在解放軍第309醫(yī)院連續(xù)行胸部CT檢查的66例尿毒癥患者，將其納入觀察組，其中男性45例，女性21例；年齡為29～50歲，平均(40.1±9.406)歲。同時(shí)隨機(jī)抽取同期66例非尿毒癥患者，將其納入對(duì)照組，其中男性43例，女性23例；年齡為30～55歲，平均(42.6±7.011)歲。兩組病例均排除風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等所致心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈鈣化者。

1.2 檢查方法

采用Philips Brilliance 16排螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流250～280 mA，掃描層厚5 mm，螺距5 mm，掃描范圍自肺尖至肺底，所有病例均為常規(guī)掃描，數(shù)據(jù)傳輸至工作站，由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師觀察心血管有無(wú)鈣化并進(jìn)行歸組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟瓣膜及血管鈣化比較

觀察組患者心臟瓣膜及血管鈣化的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.76，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心血管鈣化發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者主動(dòng)脈弓、心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈各分支鈣化的發(fā)生率比較

觀察組患者主動(dòng)脈弓、心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈各分支鈣化的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組患者，組間顯著差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.46，x2=8.52，x2=17.89，x2=17.15，x2=8.49，x2=8.52；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

尿毒癥患者易出現(xiàn)心血管轉(zhuǎn)移性鈣化，關(guān)鍵的病理生理學(xué)機(jī)制與敏感的鈣化抑制、誘導(dǎo)和排除平衡有關(guān)[3]。研究認(rèn)為：①繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②鈣磷乘積過(guò)大是形成鈣化的主要危險(xiǎn)因素[4-6]。當(dāng)鈣磷乘積≥55 mg/dL2時(shí)容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化，而當(dāng)鈣磷乘積＞72 mg/dL2時(shí)死亡危險(xiǎn)較42～52 mg/dL2的患者增加34%[7]。同時(shí)也與尿毒癥患者年齡、透析齡、微炎癥狀態(tài)、糖尿病、高磷血癥以及不適當(dāng)?shù)拟}負(fù)荷等危險(xiǎn)因素關(guān)系緊密[3]。腎臟疾病早期評(píng)估計(jì)劃(KEEP)顯示，慢性腎臟病患者發(fā)生致死或非致死心血管事件的危險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)，而血管及瓣膜鈣化是尿毒癥患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，研究表明，尿素癥患者比一般人群更易發(fā)生心血管鈣化[8-9]。

表2 兩組患者主動(dòng)脈弓、心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈各分支鈣化比較[例(%)]

本研究中觀察組66例尿毒癥患者，心血管鈣化發(fā)生率為58%，而對(duì)照組為18%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前研究終末期腎病患者轉(zhuǎn)移性鈣化多數(shù)將心臟瓣膜與冠狀動(dòng)脈鈣化分開(kāi)進(jìn)行研究，而全面衡量主動(dòng)脈弓、冠狀動(dòng)脈及其所屬分支血管鈣化部位的文獻(xiàn)極少。Rufino等[10]報(bào)道，52例血液透析患者中有瓣膜鈣化者20例(占38.4%)。陳觀生等[11]報(bào)道，60例患者中有冠狀動(dòng)脈鈣化39例，總鈣化發(fā)生率為65%。而多數(shù)研究認(rèn)為，鈣化主要侵犯主干及大分支，以左前降支最常見(jiàn)，其次為右冠狀動(dòng)脈及左旋支[12]。本研究中66例尿毒癥患者，鈣化累及前降支28例(占42%)，累及主動(dòng)脈弓22例(占33%)，而瓣膜鈣化僅8例(占12%)，與以往研究基本一致，提示鈣化先侵犯冠狀動(dòng)脈，其次為瓣膜鈣化，進(jìn)而提示尿毒癥患者心血管壁受累有較高的發(fā)生率。

心血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)心血管鈣化即意味著亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的存在[13-14]。盡管常規(guī)X射線心臟片、透視或數(shù)字減影透視法、體表心臟超聲、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及常規(guī)CT掃描等多種影像學(xué)檢查方法均可顯示心血管鈣化的存在，但由于受分辨率、重疊干擾、操作技術(shù)，特別是與心臟搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的偽影的影響，使其中大部分檢查方法在診斷心血管鈣化的敏感性和特異性方面均不高，也不能作為心血管鈣化準(zhǔn)確的定量分析。目前，臨床診斷心血管鈣化的常用影像學(xué)方法是超聲心動(dòng)和CT技術(shù)，前者主要用于判斷瓣膜鈣化的部位、嚴(yán)重程度及瓣膜的功能，但其評(píng)價(jià)心臟瓣膜鈣化和嚴(yán)重程度具有一定的主觀性，對(duì)于主動(dòng)脈弓、冠狀動(dòng)脈鈣化的顯示相關(guān)報(bào)道較少；而后者能夠更為直觀的顯示冠狀動(dòng)脈及其所屬分支，并且客觀、準(zhǔn)確的鑒定血管的狹窄程度，并能觀察瓣膜有無(wú)鈣化。而對(duì)于兩者中哪種檢查方法能夠更早發(fā)現(xiàn)心血管鈣化還有待于進(jìn)一步研究。

近年來(lái)，應(yīng)用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)，冠狀動(dòng)脈鈣化積分對(duì)心血管鈣化進(jìn)行定量分析的臨床應(yīng)用得到推廣。本研究不足之處在于未對(duì)鈣化進(jìn)行定量分析。

綜上所述，尿毒癥患者心血管鈣化的發(fā)病率明顯高于非尿毒癥患者，鈣化主要累及主動(dòng)脈弓及前降支，提示尿毒癥患者心血管壁受累有較高的發(fā)生率，冠心病的發(fā)病率亦增高。CT可作為尿毒癥患者發(fā)現(xiàn)心血管鈣化的常規(guī)手段，為臨床進(jìn)一步診治提供更為有利的影像學(xué)依據(jù)。

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