1例2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后妊娠分娩的護(hù)理體會(huì)

尹菲菲，李 菁，劉衛(wèi)紅，宮靜萍

糖尿病是一種嚴(yán)重威脅臟器功能的慢性疾病，且女性患者易合并不孕不育癥。治愈糖尿病、正常受孕和妊娠期血糖水平穩(wěn)定是育齡糖尿病患者亟待解決的問(wèn)題。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用已達(dá)成國(guó)際共識(shí)，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科于2012-07-22收治了該院胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后首例妊娠患者，2012-07-23正常分娩單活體健康女嬰，現(xiàn)將其圍產(chǎn)期血糖管理情況進(jìn)行回顧報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，32歲，于2008年診斷2型糖尿病，2011年在武警總醫(yī)院行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，為了生育需要，一直在婦產(chǎn)科進(jìn)行隨診，術(shù)后6個(gè)月血糖水平達(dá)標(biāo)，達(dá)到糖尿病計(jì)劃妊娠者控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前3.9～6.5 mmol/L，餐后2 h＜8.5 mmol/L，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后、妊娠期以及分娩后定期檢測(cè)血糖均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，且在此期間一直未使用降糖藥物治療，于2011-10-12末次月經(jīng),胃轉(zhuǎn)流術(shù)后8個(gè)月確認(rèn)懷孕,并于2012-07-22，孕39+3周，0/0頭位，先兆臨產(chǎn)收入武警總醫(yī)院。孕期精神飲食好，大小便正常。孕前體重80 kg,孕期增長(zhǎng)體重11 kg。

1.2 入院查體 體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸20次/ min，血壓110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa)。宮高32 cm，腹圍113 cm，宮縮20～30 s/6～8 min。B超提示：晚孕，頭位。

1.3 結(jié)果 2012-07-23自行分娩3150 g單活體健康女嬰，且女嬰血糖水平正常。

2 圍產(chǎn)期管理

2.1 心理護(hù)理 由于此病例是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病后妊娠病例，患者擔(dān)心自己是否能順利完成妊娠過(guò)程，嬰兒出生后有無(wú)身體缺陷及血糖異常等，因此患者妊娠后一直門診隨診，由門診副主任醫(yī)師和糖尿病專職教育護(hù)士詳細(xì)講解糖尿病、胃轉(zhuǎn)流、妊娠之間的相關(guān)性及嬰兒出生后可能出現(xiàn)的情況，及時(shí)解決患者焦慮狀態(tài)，使其在孕期有一個(gè)良好的情緒狀態(tài)。

2.2 圍產(chǎn)期健康管理

2.2.1 合理飲食 眾所周知，妊娠前肥胖及妊娠期體重增加過(guò)多都會(huì)對(duì)妊娠及產(chǎn)后產(chǎn)生不良影響[1]，因此需要聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)師一起對(duì)患者的飲食進(jìn)行嚴(yán)格控制，除了補(bǔ)充妊娠所需的維生素、鈣劑、鐵劑以外，飲食上采用少食多餐，每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪提供的能量分別占總熱量的45%～55%、20%～25%、25%～30%。

2.2.2 適量運(yùn)動(dòng) 在保證患者及胎兒的安全前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，可以有效降低血糖及改善胰島素抵抗?fàn)顩r[2]。

2.2.3 血糖監(jiān)測(cè) 告知患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性，提高其血糖監(jiān)測(cè)依從性，使其積極地參與到自身的血糖管理中來(lái)，督促其用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，通過(guò)了解血糖情況調(diào)整治療方案，從而保證血糖的穩(wěn)定。血糖控制目標(biāo)：空腹、餐前、睡前3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h＜6.7 mmol/L[3], 糖化血紅蛋白(HbA1c) 盡量控制在6.0%以下。

2.3 妊娠期母兒監(jiān)護(hù) 每周檢查1 次，直到第10周;妊娠中期每2周檢查1 次;妊娠32周后每周檢查1次，妊娠39周后每3 d復(fù)診一次，患者按醫(yī)囑在家進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，每次來(lái)院檢查攜帶血糖監(jiān)測(cè)本，由醫(yī)師判斷患者的血糖情況，同時(shí)觀察體重、血壓、尿蛋白及水腫情況，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育及胎盤功能等，從而對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整。

2.4 分娩期管理 評(píng)估患者的整體狀況，最終決定行陰道分娩，分娩過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，觀察有無(wú)出現(xiàn)低血糖癥狀,及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況，鼓勵(lì)正常進(jìn)餐，保證熱量供應(yīng)，根據(jù)宮縮及液體種類調(diào)整輸液速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及宮縮及生命體征（圖1），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；做好助產(chǎn)準(zhǔn)備工作，該患者產(chǎn)程進(jìn)展順利，無(wú)特殊處理。

2.5 產(chǎn)后護(hù)理

2.5.1 產(chǎn)婦護(hù)理措施 評(píng)估患者整體情況，評(píng)估子宮收縮狀況，監(jiān)測(cè)血糖，觀察進(jìn)食量與液體，并保持會(huì)陰清潔，預(yù)防感染。

2.5.2 新生兒的護(hù)理措施 按早產(chǎn)兒護(hù)理，新生兒娩出30 min，給予吸氧、保暖、早喂奶及血糖監(jiān)測(cè)。

2.6 產(chǎn)后隨訪 出院后鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，42 d后患者和新生兒來(lái)院復(fù)查，產(chǎn)后患者空腹血糖5.3～5.9 mmol/L，均值5.5 mmol/L。新生兒血糖3.4～5.5 mmol/L，均值4.5 mmol/L，均屬正常范圍。

3 討 論

糖尿病的發(fā)病率日益增高，且被認(rèn)為是最常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，主要治療方法是降糖藥物治療，但近20余年有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是可以通過(guò)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治愈的胃腸道疾病，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)在國(guó)際上已成為成熟的糖尿病治療方法，也是目前唯一可以治愈2型糖尿病的手術(shù)方法[4]。

本例2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后妊娠案例實(shí)施健康教育與管理的模式，符合有關(guān)糖尿病自我管理標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，門診隨診及健康教育成為了工作重點(diǎn)，通過(guò)健康教育在合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)等方面提高患者的自我管理能力，糾正和提高患者關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)和技能，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)習(xí)慣，從而有效控制血糖，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]加秋萍，張 美，趙欣媛，等.妊娠糖尿病孕婦的體重變化對(duì)于自身及圍產(chǎn)兒的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（11）：1857-1860.

[2]許 輝，高冬梅，韓秀林，等. 糖尿病合并妊娠患者健康教育與管理效果觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014，36（22）：3511-3513.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：48-49.

[4]劉學(xué)軍，齊德軍，靳和平.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病臨床分析[J]. 臨床研究，2013，10（1）：37-41.

[5]Funnell M M， Brown T L， Chids B P，et al. National standards for diabetes self-management education [J]. Diabetes Care， 2009, 32 Suppl 1:S87-S94.