從胸外到經(jīng)腹心肺復蘇的研究進展

張利遠，朱保峰，顧 鵬，李 政，陳 靜

現(xiàn)代CPR由Kouwenhoven等[1]于20世紀50年代末60年代初率先研究，首次提出借助外力建立通氣、實施胸外心臟按壓和及早除顫，使CA患者獲得生機，其有效性已被臨床廣泛接受，成功地使千百萬CA患者重新獲得生命。CPR是搶救CA患者的重要手段。經(jīng)過臨床不斷地探索，盡管CPR的理論和實踐都有了很大進展，但搶救成功率仍然很低，即使發(fā)生在院內(nèi)的CA，CPR成功率也只有12%～24%，而發(fā)生在院外的CA，其CPR成功率就更低，僅為4%[1]。同時，院內(nèi)CPR的自主循環(huán)恢復率雖有提高，但患者出院率仍很低，即使出院也存在嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，實際應用效果并不能令人滿意。CPR仍存在很多問題亟待解決，如對胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷患者如何實施胸外按壓，如何避免肋骨骨折、血氣胸等并發(fā)癥。縱觀CPR 50多年的發(fā)展歷程，開辟新徑路有著劃時代的意義，王立祥等[2]研究出經(jīng)腹路CPR，也經(jīng)歷了漫長而曲折的過程。筆者將對經(jīng)腹CPR徑路臨床應用的新進展進行綜述。

1 胸外心臟按壓的問世與應用機制

霍普金斯醫(yī)院Kouwenhoven等[1]對犬進行除顫研究時發(fā)現(xiàn)，應用槳狀物對犬胸部施壓可造成股動脈搏動，隨后對1例三氟乙烷麻醉意外致CA患者采用胸外按壓復蘇成功，并于1960年在《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)表了20例院內(nèi)CA病例的臨床研究結(jié)果，證明了胸外心臟按壓是推動血液循環(huán)的科學動力，從而奠定了胸外心臟按壓在CPR中的地位。之后無論CPR指南如何變化，胸外心臟按壓的地位都在鞏固和加強。

胸外心臟按壓主要通過兩種機制 “胸泵”和“心泵”發(fā)揮作用[1,3]。由于按壓胸壁增加胸腔內(nèi)正壓，同時使心臟受一定程度擠壓，右心室血液射向肺內(nèi)，左心室血液射向全身。當受壓胸廓和心臟松弛時，胸腔內(nèi)負壓回吸血液流人胸部腔靜脈及心腔。主動脈壓與右房壓差值，是決定心肌灌注的主導因素，胸腔內(nèi)正壓增加提升了主動脈壓，胸腔內(nèi)負壓增加可促進靜脈回流和心肌灌注，胸腔內(nèi)負壓越低，心肌灌注量越大，心輸出量和全身重要器官的灌流量越多。

2 胸外心臟按壓存在的問題

2.1 人工泵血量低，復蘇成功率低 傳統(tǒng)CPR通過人工主動按壓胸廓帶動心臟被動泵血，按壓后依靠胸廓的彈性回縮力被動擴張胸廓使心臟減壓，血液回吸入心腔內(nèi)而形成的人工循環(huán)。人工胸外心臟按壓僅能供給重要臟器有限的血量，常低于組織最低需要量，這是復蘇成功率低的原因之一。

2.2 存在形式上的CPR 較長時間胸外按壓，胸廓彈性降低，使胸廓被動擴張的幅度變小，回心血量減少，從而心泵血逐漸減少，難以維持人工循環(huán)。特別對于胸廓畸形、胸部外傷、肋骨骨折患者無法實施或?qū)嵤┯泻ΑＨ缛粼谏鲜銮闆r下實施胸外心臟按壓，可能會導致CPR變成一種形式，實際意義不大[4]。

2.3 體力消耗大，有效性降低 徒手胸外心臟按壓有明顯的局限性，由于急救者體力消耗及技術差異，將會影響復蘇效果，且按壓的循環(huán)周期越長，施救者疲勞感越明顯，錯誤按壓的發(fā)生率越高，有效按壓次數(shù)也會越少，搶救的有效性隨之降低；搶救時常需要多人掌握此技術的配合才能完成，這在院外急救中是很難做到的，按壓時頻繁換人必然導致按壓中斷，同時，如節(jié)奏及用力不均勻、位置不準確引發(fā)發(fā)生骨折和內(nèi)臟損傷的并發(fā)癥。據(jù)文獻[5]報道，徒手CPR成功率僅為14.5%，2周存活率為3.6%。

2.4 胸外按壓導致的損傷問題 胸外按壓過程中會給患者機體帶來不同程度的損傷，甚至直接導致死亡，如氣胸、血胸、脂肪栓塞及肝脾損傷等。

2.4.1 骨折 胸外按壓很容易出現(xiàn)鈍性損傷，如按壓位置不當或用力過猛均可導致骨折，集中肋骨骨折最多見。Kottachchi等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受CPR的患者中1/5存在胸骨骨折，1/3有肋骨骨折，且2/3肋骨骨折為2根或2根以上多發(fā)性骨折，其中1例因胸外心臟按壓導致肋骨骨折并肺疝及氣胸。Ananiadou等[7]報道與CPR相關的肋骨骨折的發(fā)生率12.9%～96.6%，胸骨骨折發(fā)生率1.3%～43.3%，左側(cè)多于右側(cè)，2/3的病例有多處肋骨骨折。筆者曾見1例58歲男性，咽部腫瘤手術后CA復蘇，尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)8根肋骨骨折。Hashimoto等[8]的研究結(jié)果示肋骨骨折常發(fā)生在第3、4、5肋；女性骨折發(fā)生率略高于男性；年長者略高于年輕者。

2.4.2 心臟及傳導系統(tǒng)損傷 心臟出血，如患者是因心源性CA（心肌梗死、心肌病變等），在心臟按壓時可能導致心臟破裂，造成嚴重后果。心臟破裂多見于左心室，可能是由于心肌梗死左心室最常見有關,且心臟按壓的有效部位在左心室的緣故。另外肋骨骨折也會直接刺傷心壁致心臟損傷。胸外心臟按壓中，也可能出現(xiàn)心外膜和心肌出血，最常見于室間隔[7]。心臟傳導系統(tǒng)（cardiac conduction system，CCS）出血是CPR損傷中極少見的一種，其發(fā)生可以合并心臟損傷也可單獨存在，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)可能與胸外按壓的部位、力度和用力方向及電除顫的使用有關[9]。

2.4.3 腹部器官損傷 胸外心臟按壓可導致胃腸、肝、脾受傷。如按壓位置過低，直接導致腹部內(nèi)臟器官損傷；有的與肋骨骨折后再按壓有關；也可由按壓力通過膈肌傳導致使腹部器官損傷[10]，若未及時發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)行心臟按壓嚴重后果。CPR時肝臟損傷的發(fā)生率遠較腹部其他臟器高[11，12]，而CPR導致的肝臟破裂因無明顯癥狀及體征，早期診斷較困難，嚴重威脅患者生命，故在CPR過程中，檢查血常規(guī)，觀察患者血紅蛋白，早期診斷內(nèi)出血。復蘇中疑有腹部器官損傷時，特別是肝脾損傷的可能，及時行床旁超聲檢查排除。

3 腹部提壓CPR

臨床實踐證明，無論是標準CPR方法，還是改良的胸部按壓CPR都有一定的局限性，并且施救者必須保證足夠的按壓力度和按壓幅度，否則容易導致新?lián)p傷發(fā)生。復蘇時，口對口人工呼吸存在著增加傳染疾病的可能，故有時被施救者拒絕，使CPR的有效實施受到了阻礙。針對標準CPR存在的諸多問題，專業(yè)人員在尋找一種更加理想的復蘇方法，其中“腹部按壓”受到了人們的關注。

3.1 單純腹部按壓心肺復蘇的相關實驗研究 Geddes等[13]先于動物豬模型中進行腹部按壓復蘇試驗，采用冠狀動脈灌注指數(shù)（coronary artery perfusion index，CPI）作為觀察指標評價傳統(tǒng)CPR與單純腹部按壓（only abdominal compressions, OAC）CPR的復蘇效果，結(jié)果證實OAC能增加冠狀動脈灌注率，且不損害其他臟器功能。Pargett等[11]在室顫豬模型的實驗中發(fā)現(xiàn)，OAC能產(chǎn)生有效循環(huán)和冠狀動脈血流同時，并能提供了足夠通氣，此實驗結(jié)果，為實施腹部復蘇方法提供了依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，每次胸外按壓后如果插入一次腹部按壓，將可以使CPR血流加倍[12]。Geddes等[13]認為，與傳統(tǒng)CPR比較，在腹部節(jié)律按壓可提高冠狀動脈灌注率約60%，且不損害臟器功能。這些研究結(jié)果都為OACCPR方法的產(chǎn)生間接提供了理論依據(jù)。

3.2 OAC-CPR復蘇機制 腹部提壓時，腹內(nèi)壓增加，膈肌上抬致胸內(nèi)壓增加，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，提高心排血量。使主動脈壓持續(xù)大于右心房壓，可以保證右心房含氧低的血液經(jīng)過肺循環(huán)后，流入左半心，同時由于主動脈壓高壓提高冠狀動脈灌注壓，為心臟輸送更多含氧豐富的新鮮血液。當放松時腹內(nèi)壓下降，胸腔負壓增加，促使兩肺擴張，起到了體外人工輔助通氣作用，可減少不必要的口對口人工呼吸操作。實際上腹部提壓復蘇機制仍然應用胸外心臟按壓時“心泵”、“胸泵”學說機制。

王立祥等[14]設計了心肺復蘇腹部提壓設備，研制了吸盤試吸附于腹部的裝置，在吸盤兩側(cè)分別裝上手柄，雙手有節(jié)律地提拉和按壓。按壓腹部利用膈肌上升，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，使胸內(nèi)壓增加，提高心輸血量，并能促使腹部人體器官中的25%血液回流入心臟[15]。提拉腹部時腹腔壓力迅速降低，膈肌下降，胸腔的容積，胸腔的負壓迅速增加，故發(fā)揮了“胸泵”的作用，促進了血液回流[16]。在腹部按壓和提拉過程中，一方面通過增加腹主動脈的阻力，增加胸主動脈壓，從而使冠狀動脈灌注壓增加，增加冠狀動脈血流，同時，能促使下腔靜脈血液回流入右半心。另一方面，可使膈肌上下移動，使得胸腔壓力發(fā)生變化，膈肌下移時胸腔負壓增大，有利于空氣進入肺部，膈肌上移時則利于肺部氣體排出，發(fā)揮了“肺泵”作用[17]，實現(xiàn)了“吸氣”與“呼氣”，達到了體外人工呼吸的目的，真正實現(xiàn)了一體化的CPR，可改變傳統(tǒng)CPR時一人負責按壓、另一人負責人工呼吸的模式。OAC的CPR臨床應用，一人操作將“血流”、“氧供”并舉，保護了心、腦、腎等重要臟器的功能，提高了患者的復蘇率。OAC更適用于胸部外傷、血氣胸、胸廓畸形、呼吸肌麻痹等心搏、呼吸驟停的患者。不適宜腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動脈瘤、腹腔巨大腫物等狀況下使用。另外，OAC避免肋骨骨折等并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

自從現(xiàn)代CPR創(chuàng)立以來，醫(yī)學界一直致力于復蘇技術的改進,但根據(jù)美國統(tǒng)計的院外非創(chuàng)傷性CA患者的復蘇預后，僅30%恢復ROSC，最終出院率僅為5%。因此，CPR是一個永恒的課題。縱觀CPR發(fā)展歷程，尋找一個臨床上行之有效的CPR方法甚為關鍵。腹部提壓CPR能充分發(fā)揮“心泵”、“胸泵”和“肺泵”的作用，達到了按壓與提拉并舉，最大限度地提高了心輸出量，實現(xiàn)了“吸氣”與“呼氣”，達到了體外人工呼吸及輔以有效的肺部通氣，克服了傳統(tǒng)CPR存在諸多的缺陷，經(jīng)臨床和動物實驗初步驗證，OAC式CPR較傳統(tǒng)CPR復蘇成功率明顯增高，是CPR的一次重大革命。近日王一鏜和盛志勇指出：針對傳統(tǒng)CPR的“局限性、缺陷性、片面性”，推介“胸路不通走腹路”[18]。相信隨著OAC式CPR臨床研究的不斷深入，經(jīng)腹CPR將逐漸被人們重視和接受，會成為主流的CPR方法。

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