心肺復(fù)蘇相關(guān)影響因素研究進展

茍君臣 綜述 陳安海 審校

心肺復(fù)蘇相關(guān)影響因素研究進展

茍君臣 綜述 陳安海 審校

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是對呼吸心跳驟停患者所采用的最初急救措施，盡早、有效、規(guī)范的CPR是搶救患者生命的唯一途徑，也是搶救成功的關(guān)鍵。筆者對影響CPR成功的相關(guān)因素進行綜述，旨在提高CPR成功率、減少致殘率，供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

心肺復(fù)蘇；電除顫；高級生命支持；復(fù)蘇時長

呼吸心跳驟停是指各種原因引起的心臟射血功能及呼吸突然停止，是臨床上最緊急危險情況之一。CPR是對呼吸心跳驟停所采用的最初急救措施，盡早、有效、規(guī)范的CPR既是搶救呼吸心跳驟停患者生命的唯一途徑，也是搶救成功的關(guān)鍵。從遠古時代至今，醫(yī)務(wù)工作者都在不停地為提高呼吸心跳驟停患者復(fù)蘇成功率進行研究和探索，其核心目標為搶救生命、減少傷殘。然而，在臨床實際工作中CPR成功率仍偏低，腦復(fù)蘇無突破性進展，如何使呼吸心跳驟停患者復(fù)蘇成功率提高，出院率增加是從事心肺復(fù)蘇工作者面臨的又一重大課題[1]。鑒于此，筆者對影響CPR成功的相關(guān)因素進行綜述，旨在提高CPR成功率、減少致殘率，供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

1 急救響應(yīng)時間

對于呼吸心跳驟停患者，時間就是生命，如果患者在呼吸心跳驟停4～5 min內(nèi)得到及時有效的CPR，其搶救成功率可達50%，CPR每延長1 min，死亡率增加3%[2]。如超過10 min，搶救成功率為1%，并且即使復(fù)蘇成功，腦細胞經(jīng)4～6 min的缺血、缺氧，已出現(xiàn)不可逆性損傷[3]。

對于院外突發(fā)呼吸心跳驟停患者，第一響應(yīng)人能否早期進行CPR決定患者轉(zhuǎn)歸。如果第一響應(yīng)人在事發(fā)現(xiàn)場對患者進行搶救，可彌補專業(yè)急救人無法第一時間到達事發(fā)現(xiàn)場的短板。一個地區(qū)CPR成功率的高低，取決于該地區(qū)民眾對急救知識及技能普及情況及急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。我國每年猝死總?cè)藬?shù)54.4萬人，70%發(fā)生于院外[5]，急救人員到達現(xiàn)場需要10 min左右，患者生命能否挽救在于第一響應(yīng)人能否及時給予最簡單的心臟按壓和人工呼吸，為急救人員到達贏得時間。據(jù)江油市骨科醫(yī)院院前心肺復(fù)蘇統(tǒng)計資料表明[4]：急診人員持續(xù)醫(yī)學(xué)在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人對患者早期實施規(guī)范化CPR，心肺復(fù)蘇率成功率明顯高于未指導(dǎo)組。

據(jù)梁實等人[6]報道，急救反應(yīng)時間是院外生存的獨立因素，急救反應(yīng)時間直接影響復(fù)蘇成功率和存活率。把握好CPR黃金時間，充分利用第一響應(yīng)人和醫(yī)務(wù)人員持續(xù)在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人對患者早期進行CPR，是提高心肺復(fù)蘇率首要因素。這就要求紅十字機構(gòu)加大第一響應(yīng)人建設(shè)；要求急診人員用敏銳雙眼對有突發(fā)呼吸心跳驟停患者早期識別，重點監(jiān)控，做出正確評估，危重患者反復(fù)評估，做好搶救工作準備，隨時應(yīng)對突發(fā)事件。

2 按壓方式

2010年AHA心肺復(fù)蘇指南重點強調(diào)胸外心臟按壓重要性，弱化了人工呼吸作用，并對按壓深度和頻率做出具體要求，最大限度地減少中斷。只有高質(zhì)量、高標準、程序化的胸外心臟按壓，才能保證重要臟器最低血供，防止重要臟器發(fā)生不可逆損傷。近年來有專家主張在CPR過程中利用監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)來判斷胸外心臟按壓效果，可據(jù)監(jiān)測的呼氣末二氧化碳數(shù)據(jù)來調(diào)整按壓深度和頻率，保證復(fù)蘇的有效性，了解心排血量及肺灌注量[7]。在臨床實踐中，急救專家發(fā)現(xiàn)胸外心臟按壓存在一定局限性、缺陷性、片面性[8]，于是提出了腹部按壓、腹部提壓、胸腹聯(lián)合按壓等方法，王立祥教授[9]為腹部按壓提供了理論創(chuàng)新依據(jù)和臨床研究數(shù)據(jù)，并設(shè)計了腹部復(fù)蘇儀，積累了大量臨床資料，為胸路走不通走腹路開辟了另一種復(fù)蘇途徑。

高質(zhì)量的胸外心臟按壓可使停跳的心臟1/3～1/4血液泵出，保證心臟和大腦的最低血供，有利于外周靜脈血液回流；按壓頻率增加，可使外周血液流動加強，建立有效的人工循環(huán)；高質(zhì)量的胸外心臟按壓可改變胸內(nèi)壓，加強血氧交換，有利于心肺腦復(fù)蘇成功；高質(zhì)量胸外心臟按壓有利于心室顫動患者直接轉(zhuǎn)復(fù)，因快速有力的按壓產(chǎn)生能量對室顫和心臟靜止有直接轉(zhuǎn)復(fù)作用。對于有胸外心臟按壓禁忌證患者，可實施腹部按壓進行CPR，因消化道是機體最大的儲血器官[10]，全身循環(huán)血量25%被分配到腹部內(nèi)臟器官，肝的血容量相當于人體總血量的14%，腹部按壓實施復(fù)蘇時，按壓腹部，可改變腹腔內(nèi)壓力，膈肌上下移動，同時胸腔內(nèi)壓力改變，產(chǎn)生相應(yīng)的血液動力學(xué)及呼吸動力學(xué)變化，以實現(xiàn)循環(huán)與呼吸支持，最終達到心肺腦復(fù)蘇目的，實現(xiàn)個體化CPR將是未來復(fù)蘇學(xué)發(fā)展方向。

3 除顫時限

電除顫是在短時間內(nèi)給心肌高能電脈沖，使所有可興奮心肌去極化，并延長心肌不應(yīng)期，中斷折返環(huán)，并重建電同步性終止折返，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)得以重新控制整個心臟活動，恢復(fù)竇性心律。研究顯示，突發(fā)的非創(chuàng)傷性心跳驟停患者約80%發(fā)生心室纖顫，繼而在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展為心搏驟停，電擊除顫復(fù)律是治療心室纖顫的最有效方法，可明顯提高復(fù)蘇成功率[11]。由于心室顫動后患者的血液循環(huán)停止，任何藥物都無法迅速到達靶器官，因此能否及時除顫決定患者復(fù)蘇能否成功關(guān)鍵因素之一，呼吸心跳驟停伴室顫患者，最佳除顫時間為3～5 min，室顫患者最有效辦法是電除顫。除顫時間每延長1 min，患者成活率下降7%～10%，超過12 min，其成功率只有2%～5%[12]。

室顫患者在CPR時應(yīng)抓住時機盡快除顫，有利于提高出院生存率，對于院外突發(fā)呼吸心跳驟停患者，急救人員在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人進行CPR時，考慮室顫且無法獲得除顫器進行除顫時，可考慮進行CPR五個循環(huán)后，指導(dǎo)使用心前區(qū)叩擊法，據(jù)報道有效率在11%～25%，可使室速轉(zhuǎn)為竇律，有助CPR成功[13]，然而，《2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停[14]。

4 高級生命支持

基礎(chǔ)生命支持主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需最低血供，建立人工循環(huán)和呼吸，避免發(fā)生成不可逆損傷，而高級生命支持則是通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，維持更有效血液循環(huán)和通氣，盡可能恢復(fù)患者自主心率和呼吸[15]。

2010年AHA心肺復(fù)蘇指南指出，在城市和鄉(xiāng)村院外場合，復(fù)蘇期間插管患者比未插管患者有更高的存活率，在登記的25 006例院內(nèi)心臟驟停患者研究中，更早建立侵入性氣道與改善24 h存活率和神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)[16]。對于呼吸道阻塞、窒息或呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸驟停，而脈搏尚存的患者，應(yīng)迅速、早期進行氣管插管。據(jù)崔新民等[17]研究表明氣管插管CPR是保證氣道通暢的一種有效方法，是目前唯一的且最有效的可迅速改善通氣措施，越早插管，其CPR成功率越高。目前高級生命支持藥物復(fù)蘇分歧較多的是腎上腺素劑量， Arrich等[18]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素累計劑量的增加將提高病死率；Olasveeng等[19]進行的臨床試驗表明，腎上腺素可以改善患者短期存活率，但可降低出院率，并可影響腦功能存活率。Dumot等[20]研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素用量小的心臟驟停患者ROSC率更高。對于復(fù)蘇患者亞低溫療法2010年《指南》明確推薦，低溫治療在國內(nèi)外眾多臨床試驗中對改善CPR長期預(yù)后取得了明顯療效，提倡早期給予該療法，可提高腦復(fù)蘇成功率[21]。

CPR的成功不僅是要恢復(fù)患者自主呼吸和心跳，更重要的是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。進行CPR的同時，在不影響心臟按壓情況下，建立高級生命支持，如氣管插管，藥物復(fù)蘇，亞低溫治療等，可提高CPR成功率及出院率。

5 復(fù)蘇藥物給予途徑

復(fù)蘇用藥目的在于增加腦、心等重要臟器的血液灌注，保護腦組織，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，增強傳導(dǎo)組織的興奮性、傳導(dǎo)性，預(yù)防惡性心律失常的再發(fā)生，便于除顫成功，提高復(fù)蘇成功率。目前國內(nèi)外大多學(xué)者建議藥物復(fù)蘇應(yīng)在胸外心臟按壓2 min后，上肢靜脈內(nèi)給予復(fù)蘇藥物，也有部分學(xué)者提出從骨髓腔內(nèi)給藥[22]。

心臟停跳患者多為事發(fā)突然，建立靜脈通道、骨髓腔穿刺會延誤復(fù)蘇藥物給予時間及搶救的黃金時間；呼吸心跳驟停患者循環(huán)停止，外周血液滯緩，如外周給藥到達中心循環(huán)時間延長，濃度較低。應(yīng)在不影響胸外心臟按壓情況下，直接頸內(nèi)靜脈注射復(fù)蘇藥物，直到CPR成功或宣布臨床死亡而終止，此方法操作簡單、快捷，每次操作應(yīng)在10 s內(nèi)完成，藥物可快速到達作用部位，增加主動脈壓及頸動脈壓，提高冠脈灌注及腦灌注[23]，從而提高CPR成功率及出院率。

6 復(fù)蘇時長

在臨床工作中呼吸心跳驟停患者經(jīng)30 min CPR后，患者自主循環(huán)未恢復(fù)，腦功能不可逆地喪失，即宣告終止CPR[24]。近年來屢有超長CPR成功的報道[25]，也有進行315 min CPR康復(fù)出院的個案報道[26]，對于溺水、窒息、低溫、藥物中毒、兒童、特殊醫(yī)療環(huán)境下、特殊器械介入下出現(xiàn)的心搏驟停患者應(yīng)進行超長CPR。目前超長時間沒有確切時限，臨床醫(yī)師應(yīng)據(jù)患者致呼吸心跳驟停誘因和對患者綜合評估而定，不同情況下尚存在差異，實現(xiàn)復(fù)蘇時間個體化及特殊化。是否普及超長CPR，還需進一步臨床研究及循證醫(yī)學(xué)分析。

7 團隊協(xié)作能力

團隊協(xié)作能力是指建立在團隊的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮團隊精神、相互協(xié)作以達到團隊最大工作效率的能力。這就要求成員各負其責，各自分工，各科之間緊密合作，使搶救工作有序、規(guī)范、高效地進行。因為呼吸心跳驟停多為突發(fā)事件，情況緊急，搶救場面較混亂，復(fù)蘇時多項技術(shù)需要同時執(zhí)行，醫(yī)護人員相互配合和協(xié)作能夠更大限度地提高搶救成功率，復(fù)蘇團隊協(xié)作能力，直接決定了搶救成功率，它反應(yīng)一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。復(fù)蘇團隊包括該地區(qū)所有民眾，團隊協(xié)作可以調(diào)動團隊所有成員資源和才智，一個相互協(xié)作的復(fù)蘇團隊，包括該地第一響應(yīng)人，反應(yīng)了該地區(qū)急救能力，醫(yī)學(xué)科學(xué)管理和醫(yī)療技術(shù)水平。

8 患者年齡因素

患者年齡是決定CPR成功重要因素之一。Eftychiou等[27]發(fā)現(xiàn)年齡小于60歲的院內(nèi)心臟驟停患者出院存活率更高；Herlitl等[28]研究認為，年齡是影響CPR預(yù)后的獨立危險因素。呼吸心跳驟停患者年齡小，復(fù)蘇持續(xù)時間短復(fù)蘇成功率高，因為年齡較大患者重要臟器功能逐漸衰退，基礎(chǔ)疾病較多，對缺血缺氧耐受性差，導(dǎo)致復(fù)蘇困難。

CPR制訂50多年來，國內(nèi)外學(xué)者為提高復(fù)蘇成功率，改善患者預(yù)后，在心泵、胸泵、左房泵及腹泵機制[29]基礎(chǔ)上，進行了系列探索，提出了多種STD—CPR的改良方法。如Ohomoto等[30]描述了在胸部按壓放松期輔以腹部按壓的腹部反博心肺復(fù)蘇術(shù)；Coben等[31]在1992年提出了主動按壓—放松復(fù)蘇術(shù)；2009年王立祥[32]提出了單純腹部提壓心肺復(fù)蘇法，并且專門設(shè)計了一種腹部提壓CPR裝置。研究顯示，影響CPR效果因素是多方面的[33]。目前沒有一種CPR方法完全適合每一位呼吸心跳驟停患者。因此，筆者認為，當代心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)在現(xiàn)有指南研究的成果上，據(jù)不同國家及地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備差異，不同病情，結(jié)合實際，緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，立足于臨床CPR工作實際需求，強化生存鏈，各環(huán)節(jié)做到無縫隙鏈接，開辟CPR潛能，向縱深發(fā)展，挖掘出提高CPR新技術(shù)和新方法，為CPR指南的修訂提供更多的基礎(chǔ)理論與臨床研究。

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(2014-12-15收稿 2015-01-26修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Progress on the correlative factors of cardiopulmonary resuscitation

GOUJunchenandCHENAnhai.

DepartmentofEmergency,JiangyouOrthopaedicHospital,Jiangyou621700,China

CHENAnhai,E-mail：1400047631@qq.com

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the initial emergency measures adopted for respiratory and cardiac arrest patients, timely effective standard CPR is the only way to save patient’s life, and also the key to rescue patient successfully. Factors related to CPR were reviewed, aiming to improve the success rate of CPR and reduce disability rate for medical workers reference.

CPR; electrical shock; advanced life support; resuscitation time

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.015

茍君臣，大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:197947424@qq.com

621715，四川省江油市骨科醫(yī)院急診科

陳安海，E-mail:1400047631@qq.com

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