創傷醫學體系建設
——來自美國的經驗與啟示

張岫竹，張連陽，陳 洪

創傷醫學體系建設
——來自美國的經驗與啟示

張岫竹1，張連陽2，陳 洪3

目前，美國創傷救治系統被認為是系統、高效的創傷救治模式之一。筆者首先分析了美國創傷救治體系發展的歷史、經驗以及目前存在的關鍵問題；從創傷流行病學特征的角度，探討我國創傷救治體系不能“生搬硬套”美國經驗的原因；從學科發展角度，提出創傷醫學尚未列入我國學科體系，并已成為制約創傷臨床救治能力增強的關鍵因素之一；從人才培養角度，結合美國創傷醫師培訓中存在的主要問題，對我國創傷醫學體系建設的未來規劃提出建議。

創傷醫學；創傷救治模式；流行病學特征；醫師培訓

戰爭是任何機構都不能復制的研究機遇，從美國的創傷醫學發展史看，戰傷救治是創傷救治的源動力，創傷救治是戰傷救治能力提升的支柱。美國創傷醫學中心建設的進展緊緊跟隨著美軍歷史上各次戰爭的步伐。總結近十多年來伊拉克與阿富汗戰爭戰傷救治的經驗，美軍表示戰場就是創傷研究最好的實驗室[1]，北美地區創傷醫學中心的成長歷程從側面反映了美軍戰傷救治的發展過程[2]。

長期以來，美國創傷醫學中心的建設與戰傷救治的發展互為支撐。美國創傷醫學中心的早期建設可被視為“戰傷救治在平時創傷救治的延伸”；發展至今，平時創傷醫學中心各層次的研究成果、臨床救治的成功經驗，以及在此基礎上的平時創傷救治模式的演進更是反哺于戰傷救治。近年來，美軍在阿富汗與兩次伊拉克戰爭中戰傷死亡率歷史最低的關鍵經驗為“戰術戰傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)”，即在戰場環境中提供“院前救治”，其最顯著的特點是戰傷的特殊性與戰術環境的復雜性，它們使醫學干預的決策更加困難[3]。美軍在近十多年來的各次戰爭中能成功高效實施TCCC的重要原因，可歸結為美軍戰場各醫療隊主要核心人員的職責定位，未執行任務時，作為軍隊預備役人員就職于Ⅰ級創傷醫學中心，從事創傷救治；執行任務后，能夠直接提供與平時創傷救治水平相當的醫療技術。從這個角度來看，美國創傷醫學中心不僅是美軍戰創傷救治的培訓基地又是后備力量儲備基地。而戰場中高效的戰傷救治極大地推動了創傷醫學發展，同時成為創傷醫師提升創傷救治技能與理念的超級實驗室。被美國創傷救治視為經典教科書的《創傷》(第7版)中明確歸納了美國20世紀70年代創傷救治開始迅速發展的關鍵原因，包括大量外科醫師從越南戰場回國以及美國三軍勤務衛生大學(Uniformed Services University of the Health Sciences)主導下軍事醫學領域的拓展[4]。德國蘭德斯吐爾區域醫療中心(Landstuhl Regional Medical Center, LRMC)開展了一項“高級訪問外科醫師”計劃，被認為對平時創傷救治培訓、科研以及臨床救治水平的提高均有重要作用與意義。此外，該項目還促使地方醫院接納更多的軍隊醫師，且一半以上的地方創傷醫師在結束后仍然與軍隊創傷醫師保持緊密聯系[5]。

“人-技術-理論”在基礎架構上的融合是美國創傷救治水平領先的關鍵。醫學的不斷進步與戰傷救治經驗的積累互為補充，為戰傷救治取得革命性進步奠定基石。這對我國創傷醫學體系建設有諸多值得借鑒之處，筆者將主要從以下幾個方面進行闡述。

1 鑒于中美兩國創傷流行病學特征的明顯差異，我國建設創傷醫學中心的思路不能沿用“美國”模式

根據2013年美國國家創傷數據庫的年度報告顯示，火器傷在全美創傷醫學中心的收治率為5%左右，但因傷病死率達16.2%，為交通事故與摔傷的4倍左右。Ⅰ級創傷醫學中心收治火器傷比例可高達10%以上[6]，2007年，全美發生了31 224例火器傷，其中98%為故意傷害。這一流行病學特征在我國平時醫療救治機構中少見，據文獻[7]報道，在沿海發達地區的創傷流行病學研究均未見火器傷分類，但斗毆比例可高達20%～30%左右[8]。槍支在美國本土的合法性及恐怖襲擊事件的增多和升級，使得美國發生因火器、爆炸所導致的大規模傷亡事件(massive casualty incident，MCI)幾率遠遠高于我國。但這一特殊流行病學特征使得美國創傷外科醫師能夠在日常工作中面對各種因火器或簡易爆炸裝置致傷的傷病員，這類創傷是近年來各次以美軍為主導戰爭中戰傷的基本類型。平時創傷救治工作與戰傷救治的任務交互重疊，成為美國創傷中心建設與戰傷救治能力持續進步的根源。平時創傷研究的理論成果，將在戰場這種特殊環境中得以充分驗證，進而提高平時創傷救治水平。

目前，我國的創傷流行病學譜正逐步從農業社會以摔傷、跌傷所致骨折為主的創傷，轉變為現代社會以交通事故所致軀干部創傷為主的多發傷。由于嚴格管控火藥性武器，平時我國創傷救治多以自然災害或低能量武器所致創傷救治為主，這與以高能量致傷的戰傷救治相差甚遠。并且對于潛在的戰爭沖突問題，很難發生于以我國壓倒性優勢為主導的戰爭形態，從流行病學角度來看，現代戰爭戰傷救治可能會與我國日常創傷救治之間存在明顯的界限。更為嚴重的是，自20世紀80年代的對越自衛反擊戰以后，我國幾乎沒有現代戰爭的經驗。從戰傷救治的意義上說，雖然現代戰傷特點與救治是各階段軍醫醫學教育和培訓的重點，但是“實踐是檢驗真理的唯一真理”，無實踐就無法暴露現有的缺點與不足，缺乏針對性的改進措施。整體創傷救治能力增強，才是戰傷救治的根本保障。然而，由于我國平時創傷特點，地方醫院創傷/急診外科醫務工作者面臨類戰傷的經驗幾乎空白。因此，我國創傷醫學中心建設是否仍僅依賴于原有的120急救體系的問題還需深入研究；如何發揮軍隊醫院在戰傷救治培訓方面的優勢，建立平時創傷救治、自然災害應急響應以及軍事沖突全國緊急動員的全國創傷救治中心系統，亟需多層面、多學科的交叉研究與探討。

2 創傷醫學的學科化是我國建設創傷醫學中心的基石

我國創傷救治最早可追溯到三國時期的華佗刮骨療傷，現已發展成不同形式的創傷救治中心，然而，“創傷醫學”并非我國醫學體系中的正式學科[12]。20世紀80年代以來美國創傷救治水平顯著提升，關鍵原因在于其創傷醫學學科建設。美國創傷醫學中心采用整合的創傷醫學中心模式，救治流程包含從院前、院內、到康復的各個環節。該流程是創傷醫學中心的根本任務，也是降低病死率的關鍵[13，14]。

目前，我國創傷醫學中心建設面臨的最大困境在于創傷醫學并非一門專業學科，因此，對其內涵建設缺乏系統性、正規性。從救治模式看，絕大部分國內三甲醫院仍是專科收治，即“頭傷醫頭，腳傷醫腳”。如一例多發傷病員可能由醫院各個專科接力救治，盡管以傷情的嚴重程度決定首要接診科室，但因現代醫學專科越分越細，專科性變強的同時，救治的整體性、全面性變差，這不僅增加了救治成本，而且延誤了患者的康復時間，因而遠遠落后于“高效率”的現代創傷救治。

由于創傷專業的缺乏，創傷救治建設多為自發性的，并且很大程度上取決于醫院的內部環境，如醫院領導層的大力支持等。作為一門交叉性強的邊緣學科，創傷醫學科的存在必然與其他外科間存在患者收治方面的矛盾。對此，美國通過院內設立一系列規定與政策明確相關矛盾的處理使問題得以解決。并且美國外科醫師協會(the American College of Surgeons, ACS)設有創傷專業，各科之間有明確的職責與任務界定，為醫院政策制定、專科人員分布與培訓提供了明確依據。這些對創傷醫學的持續發展起到了決定性的作用。因此，隨著我國創傷流行病學特征逐步向現代創傷特征轉移，創傷救治的任務與模式必須隨之發展，以適應這種轉變，從而促進社會的健康發展。而及時設立相應學科體系，才是維持創傷救治水平持續提升的根本途徑。

3 地區間創傷救治能力差異顯著是我國創傷醫學中心建設必須重視的問題

創傷醫學在美國并不是一個非常具有吸引力的專業。全美每年完成住院醫師培訓的外科醫師一共1 000名左右[12]，但外科住院醫師的培訓并不如想象中順利與平穩。一項針對外科住院醫師的、回訪率為77.6%的調查表明，非常嚴肅地考慮過退出培訓計劃的外科住院醫師占58%，主要原因是夜班睡眠剝奪(50%)、未來生活模式不理想(47%)[13]。另外，外科醫師吸引力的逐年下降，工作時間的限定、醫院環境中各種要求的不斷增加，以及患者對于住院醫師期待值的變化，也是醫學生不愿選擇其作為未來職業的主要原因。并且隨著2003年7月“住院醫師80 h工作制”的實施，盡管大量回顧性研究表明這項制度對患者的預后沒有負面影響，甚至還發現預后更佳，但對外科來講，尤其是創傷外科，研究結果仍然存在爭議[14]。由于工作方式不固定、長期7×24的工作方式、高比例的無醫療保險患者，以及更高的醫療風險，大部分外科住院醫師認為創傷醫學不具有吸引力(70.6%)。美國鄉村地區執業的創傷醫師缺口更大，全美25%的人口居住在鄉村，但只有15%的外科醫師在相應區域執業[15]，除了“在鄉村接受過中學教育”、“喜歡鄉村生活方式”、“有鄉村成長經歷”外，還有“執業范圍更廣”是影響在鄉村執業決定的主要原因。因此，相比城市而言，美國鄉村地區創傷救治能力更為薄弱。人才培養是維持學科良性發展的根本，人才缺乏的直接后果就是救治水平的下降，在此條件下，地區間的創傷救治能力差異將會愈加顯著。

由于我國城鎮化迅猛發展，越來越多的青壯年不愿意在農村生活工作，“留守兒童”與“留守老人”既是我國農村地區的主要居住人口，也是意外傷害發生的高危人群。據研究表明，農村留守兒童意外傷害發生率高達46.8%，比非留守兒童高13%。從社會學與行為學的角度，“留守兒童”存在家庭收入低、親子分離、幼年期的分離等發生創傷的高危因素，導致我國農村、經濟落后地區的意外傷害發生風險遠遠高于城鎮與經濟較發達地區，且這類地區創傷救治能力相對薄弱。因此，如何將創傷救治技術向基層醫院普及，是提高我國創傷救治能力的關鍵，同時也是我國創傷救治面臨的又一重大難題。

較之于發達國家，創傷外科在國內更具吸引力。有研究表明，55%的受訪者希望從事與創傷救治相關的專業，盡管創傷救治意味著繁重的工作、密集的值班、緊張的生活模式，但由于創傷救治過程中對智力的挑戰、現代技術的應用、報酬的增加，以及患者預后與之前救治效果的比較等因素，發展中國家的創傷醫學專業更具吸引力[16]。有88%的美國創傷醫師認為，創傷醫學的學科必須重新定義，執業范圍應包括更廣泛的普通外科范圍(83.0%)、有限的骨科領域(60.0%)，以及一部分與創傷相關的神經外科(59.0%)[17]，而增加執業范圍對提升創傷醫學執業興趣起著關鍵作用。近年來，我國衛生部與科技部共同組織實施的“國家科技惠民計劃工程”、“衛生部行業專項”、“國家科技支撐計劃”等均設立了以“促進創傷救治先進理念與技術向基層單位普及”為目的的研究項目。通過這些項目的有效實施，有望從我國創傷救治人員培訓的角度，提高創傷/外科急癥的挑戰性，強調參與救治過程的成就感，不但有利于充分調動低年資醫師的工作動力，還能提高廣大基層醫療工作者對創傷專業的認識，從而為建立符合我國國情的創傷醫學中心發揮積極作用。

4 結 語

總的來說，相對于美國創傷醫學“很少人愿意干”的現狀，我國目前面臨的最大問題是創傷醫學尚未被列入國家正式的學科序列；對于學科建設的相關問題還缺乏深入研究；其他學科已經存在的問題也可能出現在新興學科中。因此，在我國系統化設計創傷醫學建設策略的同時，應充分考慮創傷醫學學科的特殊性，“培育”創傷醫學專業醫師，吸引更多愿意從事并致力于創傷醫學的青年醫師，這將是創傷醫學專業發展的基礎。“皮之不存，毛將附焉”，建設創傷醫學學科體系將是創傷醫學整體發展最重要的一步。明確定義創傷醫學的學科性質，確立任務范圍，強調創傷醫學執業范圍以及突出必備能力，從住院醫師培訓入手，將有利于吸引更多創傷醫學學科人才，促進創傷醫學持續發展。

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(2014-12-26收稿 2015-01-20修回)

(責任編輯 羅發菊)

Building up the trauma system in China: Learning from the United States

ZHANGXiuzhu1,ZHANGLianyang2,andCHENHong3.

1.TheFourthLaboratoryofResearchInstituteofFieldSurgery, 2.TraumaCenter, 3.HospitalAdministrationOffice,ChongqingMunicipalDapingHospitalAffiliatedtoThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

CHENHong,E-mail:dpzhangly@163.com

Trauma system of the United States has been regarded as one of the most developed model. The history, experiences as well as the current barriers of trauma care system are illustrated in this article. And then from angle of the epidemiological features, it explores the reasons why our country could not directly “buy” the model of the US. From the perspective of disciplinary development, it also prompted that being not a formally recruited discipline has impeded the reinforcement of the trauma care capacity in China. From the view of talent training, combined with the main problems existing in trauma physician training, the suggestions were put forward for the future planning of building trauma system in China.

trauma medicine; trauma care model; epidemiological characteristic; physician training

R641

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.002

趙中辛，博士，主任醫師，E-mail: zhongxinzhao1999@163.com

1.200120 上海，同濟大學附屬東方醫院災難醫學教研室；2.10117,德國柏林大學附屬夏洛特醫院麻醉與重癥監護醫學科