低年資護士文件書寫培訓在護理文件管理中的應用

趙 瑩

工作單位：132011吉林市中心醫院

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低年資護士文件書寫培訓在護理文件管理中的應用

趙 瑩

工作單位：132011吉林市中心醫院

【摘要】目的 分析加強對低年資護士文件書寫培訓在護理文件管理中的應用，為護理文件管理提供參考。方法 選取我院在2013年2月～12月的低年資護士為研究對象，分析培訓前低年資護士護理病歷100份存在的問題，針對存在的問題，加強培訓工作，分析培訓后病歷文件管理質量。結果 培訓后病歷醫囑時間出現問題率明顯低于培訓前。結論 在護理文件管理中加強低年資護士文件書寫培訓能夠有效提高護理文件的書寫質量，減少醫療糾紛，具有推廣價值。

【關鍵詞】護理文件管理；持續質量改進；書寫質量

Objective Analysis of application of low seniority nurses the document writingtraining in nursing document management，provide a reference for nursing documents management.Methods In our hospital in 2013 February ～12 months of low seniority nurses as the research object，with its 100 nursing records the problems to strengthen training，analysis of medical records quality management training.Results The medical records of the prescribed time after the training problems rate was significantly lower than that before training.Conclusion Strengthening the junior nurse document writing trainingcan effectively improve the nursing document writing quality，reduce medical disputes，and has the value of popularization.

【Key word】Nursing documents management，Continuous quality improvement，Writing quality

護理文件是醫院護理人員客觀記錄患者病情變化以及醫囑執行情況所形成的文件，護理文件的質量管理非常重要，我院在護理文件管理中針對低年資護士加強培訓低年資護士文件書寫工作，取得很好的效果，現整理資料，報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取我院在2013年2月～12月的低年資護士為研究對象，分析培訓前低年資護士護理病歷100份存在的問題，針對存在的問題，加強培訓工作，分析培訓后病歷文件管理質量。

1.2方法

在加強低年資護士文件書寫工作培訓工作中，成立質量改進項目組并制定檢查計劃，監控護理文件書寫質量。先組織低年資護士人員認真學習質量改進理論知識，說明護理文書書寫規范的重要性，對專科理論知識采取循序漸進的方式，每季度采取一次病歷模擬書寫，召開病歷書寫討論會，談論護理文書管理相關內容。護理部根據病歷書寫規范要求制定細致的考核標準，規定護理記錄需要注意的具體內容，保證護理記錄具有明確的書寫標準和考核標準。

質控小組每半月檢查一次，并把檢查情況公布，抽查護理文件，并把護理文件的檢查情況反饋給相應的科室。針對檢查存在的問題進行分析，提出改進措施，并進行整改，追蹤調查存在的問題，并改正。

護理部要求各科室針對護理文件出現的問題，組織低年資護士人員開展業務學習，提高低年資護士人員的專業知識水平和觀察能力，提高低年資護士人員的觀察能力和相關?？浦R水平。由護士長、護理部等形成質控體系，發現病歷文書存在的問題，從源頭上消除病歷書寫存在的問題，并建立相應的獎罰制度。

1.3統計學分析

應用SPSS 14.0 統計軟件計量資料，患者檢查結果以χ2檢驗作為計數資料，P< 0.05表示有統計學意義。

2　結果

2.1兩組病歷醫囑時間檢查結果比較

培訓前病歷醫囑時間出現問題率為（11.0%），培訓后病歷醫囑時間出現問題率為（1.0%），培訓后病歷醫囑時間出現問題率明顯低于培訓前，P<0.05。

2.2兩組病歷知識檢查結果比較

培訓前病歷出現問題率為（6.7%），培訓后病歷出現問題率為（0.6%），從表中可以看出培訓后病歷出現問題率明顯低于培訓前，P<0.05。

2.3兩組病歷護理記錄檢查結果比較

培訓后病歷護理記錄檢查出錯率（1.6%），培訓前病歷護理記錄檢查出錯率為（11.5%），培訓后記錄出錯率明顯低于培訓前，P<0.05。

2.4護理病歷質量變化

培訓前病歷平均得分（89.1±1.06）分，培訓后病歷平均得分（96.5±2.3）分，培訓后病歷質量檢查得到明顯高于培訓前，P<0.05。

3　討論

護理文件是醫院護理人員客觀記錄患者病情變化以及醫囑執行情況所形成的文件，是醫療訴訟中的重要證據，依照醫療事故處理條例，病人有權查詢護理記錄［1］，因此護理文件管理非常重要，采取一定的措施提高護理文件的管理質量有非常顯示的意義。

低年資護士人員在書寫護理文書中存在不少的問題，是導致護理糾紛時間的主要原因，因此針對護理文件管理有必要加強低年資護士人員護理文書書寫的培訓工作，提高護理文件管理質量［2］。在加強低年資護士人員護理文書書寫的培訓中需要每個護理人員都參與其中，提高低年資護士人員護理文書書寫能力，以預防為主，重視護理活動的每一個工作環節，提高持續護理質量。

我院在護理文件管理中加強低年資護士人員護理文書書寫的培訓工作，在護理文化問題調查中發現護理文件存在的主要問題包括護理記錄不一致、存在涂改情況、記錄不及時、格式不規則以及記錄不客觀等情況。分析護理文件問題的原因，主要包括以下幾點。低年資護士人員護理法律意識不夠強，沒有認識到病歷文書的重要性，因此在書寫中就存在忽視的情況，書寫規范不夠準確，責任心不強，素質水平不高，難以掌握護理以及病情等重點，還存在護理文件質控方法不妥善的情況，護理人員很少有機會參與到病歷質控中。為提高護理文書管理質量，針對護理文書管理存在的問題，加強低年資護士人員護理文書培訓工作，由護士長來負責，所有低年資護士人員全部參與，針對護理文書管理存在的問題培訓計劃，并開始實施。結果表明在護理文書管理中加強低年資護士人員培訓工作，有非常好的效果，從結果中可以看出培訓后病歷醫囑時間出現問題率明顯低于培訓前，P<0.05，培訓后病歷出現問題率明顯低于培訓前，P<0.05，取得非常好的效果，具有推廣使用價值。

參考文獻

［1］王寶英，王麗.持續質量改進在耳鼻喉、口腔科病房護理質量管理中的應用［J］.中國冶金工業醫學雜志，2014，31（1）：92-93.

［2］鄒文爽，王青青.持續質量改進在圍手術期護理質量管理中的應用［J］.中華現代護理雜志，2014，49（3）：337-339.

Low Qualification Nurses Application File Writing Training in Nursing Management

ZHAO YingJilin Central Hospital，Jilin 132011，China

【Abstract】

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.169

【中圖分類號】R47

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）12-0206-02