急性重癥膽管炎患者的護理探討

邢斌瑜，董芳芳，張維

西安交通大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科，陜西西安 710061

急性重癥膽管炎（ACST）又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，多由各種原因成肝內、外膽管急性化膿性本病起病急驟感染和急性完全梗阻而導致，是臨床外科一種常見的嚴重急腹癥，該病發病急驟，病情重且進展迅速，并發癥多及病死率高等特點，也是導致膽道疾病患者死亡的主要原因[1]。治療的關鍵是及時進行手術，解除膽道梗阻，減輕膽道內壓力，預防感染性休克的發生[2]。護理人員應做好病情觀察，積極配合醫生完成術前術后的護理，減少并發癥的發生，降低病死率。該院外科ICU 2014年1—12月共收治急性重癥膽管炎患者44例，經急診手術治療及精心護理，臨床效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）該組44例患者中，男性24例，女性20例，年齡34～89歲，平均年齡66歲，均符合如下急性膽管炎的診斷標準：①膽道疾病史；②發熱或伴寒戰；③黃疸；④腹痛；⑤炎癥反應證據，包括白細胞計數異?；駽反應蛋白升高；⑥肝功能酶學（ALP、GGT、AST、ACT）升高；⑦膽管擴張和/或存在病因（膽管狹窄、結石、內支架等）[3]。按照嚴重程度，均符合重癥膽管炎如下標準：①低血壓，需要使用＞5μg/min的多巴胺或任意劑量的多巴酚丁胺；②意識障礙；③氧合指數＜300 mmHg;④凝血酶原時間國際標準化比值＞1.5；⑤少尿（尿量＜17 mL/h),血肌酐＞20 mg/L;⑥血小板＜10×109/L，符合任何一項即可診斷[4]。

（2）臨床表現：所有病例均有明顯的上腹痛癥狀，27例有不同程度的高熱寒戰及皮膚鞏膜黃染，20例患者曾有膽道手術史，20例出現神經精神癥狀，9例有明顯的低血壓休克表現。③實驗室檢查:白細胞﹥11×109/L者30例，膽紅素﹥100 umol/L者11例。④影像學檢查：B超及CT提示有肝內外膽管擴張伴結石者32例，膽管狹窄者6例，合并腫瘤者6例。

1.2 治療方法

44例患者中42例行手術治療，29例為開腹手術，其中膽總管切開，T管引流 17例，膽腸吻合術11例，胰十二指腸切除術1例；另外13例行內鏡治療，即免X線下膽道內引流術。2例因病情危重，多器官功能衰竭保守治療無效自動出院。

1.3 治療結果

44例患者中，42例經手術治療后均有效解除了梗阻，控制了感染，治愈出院，2例患者因感染嚴重，多器官功能衰竭自動出院，平均ICU住院日期6 d。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 急性重癥膽管炎患者均發病急驟，并且均為急診入院，難免會產生焦慮，緊張及恐懼，加上醫院環境陌生，ICU環境封閉，壓抑，無法與親屬見面，對手術預后及病情擔心，護理人員應充分了解患者思想活動，通過談話交流及介紹專業知識及成功案例，使患者卸除思想包袱，釋放壓力，能夠積極配合治療及護理，該組患者中40例患者均情緒穩定，可配合治療和護理。

2.1.2 密切觀察病情變化 嚴密監測患者體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，患者有無寒戰，傾聽患者主訴，觀察腹部體征及皮膚黏膜黃染情況，另外還應認真觀察患者的意識情況，注意有無煩躁不安，反應遲鈍，表情淡漠，甚至昏迷。該組患者中27例有不同程度的高熱寒戰及皮膚鞏膜黃染，20例出現神經精神癥狀，9例有明顯的低血壓休克表現。

2.1.3 用藥護理 所有懷疑急性膽管炎的患者應盡早使用抗菌藥物 （A級推薦），進行膽汁培養和血液培養（B級推薦）[4]。建立兩條以上靜脈通路，積極補液、抗感染、抗休克，糾正電解質紊亂及酸堿平衡。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 嚴密觀察病情變化，動態監測患者生命體征、意識、皮膚顏色及溫度的變化，嚴格記錄24 h出入量[5]。觀察每小時液入量，尿量，遵醫囑繼續使用抗生素，做好基礎護理，保持口腔及泌尿系的清潔，協助翻身拍背，避免壓瘡及感染的發生。29例開腹手術患者術后48～72 h患者病情平穩，肛門排氣，可指導患者進食少量易消化流食，以低脂、高蛋白、易消化的食物為宜，少量多餐，避免生冷，辛辣等刺激性食物。13例行“免X線下膽道內引流術”的患者術后禁食24～48 h,注意觀察病情變化，如癥狀減輕,腹部體征基本消失,檢查血象及肝功有所改善,血清淀粉酶不高，可由清流質過渡到低脂流質，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。

2.2.2 T管的護理 保持T管引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊和脫落，嚴密觀察并記錄引流出膽汁的顏色、性狀和量，下床活動時引流袋應置于切口平面以下的位置，以免膽汁反流引起感染。按無菌原則更換抗反流引流袋1次/周。正常膽汁引流量為500～700 mL/d，質較粘稠，色呈金黃，無膿液，無沉渣，術后48 h由于麻醉與創傷對肝功能損傷，膽汁引流量較少，每天100 mL左右，以后逐漸增至300～500 mL/d，膽汁引流量與顏色反映了病情變化，若為血性引流液提示膽道出血，膽汁變綠提示膽道仍有感染，若膽汁異常稀薄，引流量每天＞1500 mL以上者，提示病人肝功能極差且有水、電解質失衡的可能，或膽汁突然減少，則考慮有無殘石堵塞等情況[6]。

2.2.3 并發癥的觀察 ①肺部感染：全麻后患者呼吸道分泌物增多，臥多動少，再加上患者傷口疼痛，導致肺活量降低，誘發肺部感染。該組患者肺部感染1例，給予氣管插管，其余患者經霧化吸入，翻身拍背，指導咳痰后均無并發癥發生。②肝功能不全：該組患者發生肝功能不全10例，均出現轉氨酶增高，血清膽紅素升高，凝血功能異常，經保肝，退黃，降門脈壓治療后9例好轉，1例患者發生肝衰竭，經床旁血漿置換后效果不佳自動出院。③腎功能不全：發生腎功能不全多因為感染性休克未得到有效控制或肝衰竭后相繼發生。該組患者發生腎功能不全者1例，主要表現為血肌酐、尿素氮升高，進而出現少尿，無尿，給予行床旁血濾治療后患者腎功能逐漸恢復。④膽瘺腹腔：引流管引流出膽汁樣液體，應考慮膽瘺，該組中2例患者發生膽瘺，護理時注意給予半臥位休息，密切觀察患者體溫及引流液顏色，保持引流通暢，注意腹部體征，合理應用抗生素，以免引起膽汁性腹膜炎發生。

3 討論

急性重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一，一旦陷人休克狀態，隨即便會出現多器官功能衰竭，臨床病死率極高.故在圍手術期短期內積極的抗休克，抗感染，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，可以有效改善循環血容量，糾正酸中毒，保證各器官的血液供應。因此，護士要注重早期用藥管理，進行積極有效的補液治療，在抗休克、抗感染治療的同時，積極完善術前準備，為手術創造時機，提高救治成功率[7]。護理人員除積極配合醫生做好各項治療和術前準備外，還要精心做好術后的護理工作及健康宣教，減少并發癥和死亡率的發生，提高治療護理效果。

[1]林桂海，林嘉瑜，羅育青.急性重癥膽管炎的臨床治療體會[J].中國醫藥指南，2014，12（16）：218-219.

[2]韓玉梅.64例急性重癥膽管炎術前術后的護理[J].當代護士，2014 （10）：53-54.

[3]廖代祥.《東京指南》指導 223例急性膽管炎診治的回顧性分析[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2013（23）：10637-10641.

[4]中華醫學會外科學會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版）[J].中華消化外科雜志,2011（1）：9-13.

[5]馮梅.急性重癥膽管炎患者的圍手術期護理體會[J].河南外科學雜志,2013（2）：137-138.

[6]陳碧珍.急性重癥膽管炎的圍術期護理[J].全科護理,2011，9（27）：2493-2494.

[7]楊福蘭.妊娠期急性重癥膽管炎的護理[J].實用醫藥雜志，2012，29（8）：722-723.