人工全膝關節置換的住院費用調查分析*

武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦麗麗 吳 兵

石河子市人民醫院(832000)

人工全膝關節置換的住院費用調查分析*

武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦麗麗 吳 兵△

石河子市人民醫院(832000)

目的 通過對人工全膝關節置換(TKA)的住院及各項目費用的統計，分析其影響因素，為醫保按病種定額支付標準提供依據。方法 采用回顧性調查，對2011-2013年本院行人工全膝關節置換術的305例醫保患者按年度分三組，分別對住院費及其各項費用情況進行數據整理、比較分析，應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理。結果 總費用、材料費、藥費、護理/床位費上漲明顯，P<0.05，差異具有統計學意義；抗菌藥、輸血費、麻醉費下降明顯，P<0.05，差異具有統計學意義；醫保及個人支付額均隨年度增長而增長，但增長幅度個人大于醫保；材料費、藥費的占比隨年度增長而增長。本院假體費(63.22%)、藥品費(13.88%)占比高，而手術費(6.91%)、護理/床位費(0.7%)占比低，與積水潭醫院(70.8%、9.3%、2.8%、1.2%)相似，但與國外(56%、4%、29%、4%)占比差別較大。結論 假體費、藥費及其構成比過高是TKA住院費用逐年遞增、住院各項費用占比不合理的主要原因，是影響TKA發展、限制國人接受TKA的重要因素。

膝關節置換術 住院費用 調查分析

人工全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療晚期膝關節疾病的有效方法，被廣泛應用。隨著我國人口老齡化加速，受膝關節疾病困擾和選擇人工膝關節置換術治療的患者不斷增長，高額的醫療費用和個體經濟支出成為限制人工膝關節置換術發展的重要原因之一。如何緩解這一突出問題并使公共醫療資源和自費承擔比例分配更合理、更符合國情，本文就本院2011-2013年行人工全膝關節置換治療者的住院費用進行分析研究，探索TKA住院治療衛生經濟學的影響因素，為醫保按病種定額支付標準提供依據。

資料與方法

1.資料來源

選擇2011年1月-2013年12月本院信息系統中診斷為骨關節炎(osteoarthritis，OA)或類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)行初次、單側、全膝關節置換術的醫保患者，剔除其中關鍵指標缺項和不合理極端值病例，符合條件者共305例，其中男性患者82名，女性患者223名，年齡53～89歲，平均年齡(69.53±6.69)歲。

2.方法

將病例按年度分為2011、2012和2013三組，調查每組每一病例住院總費用和各項醫療費用，包括材料費、藥費(抗菌藥、抗凝藥做單項調查)、檢查/檢驗費、治療費(康復費、輸血費做單項調查)、手術費、麻醉費、護理/床位費、其他及個人付費與醫保支付額，分別對年度間的數據進行橫向比較；對各醫療項目費用及占比進行縱向比較，同時與國內外知名醫院報道的數據進行橫向比較分析。

根據入選標準，三組患者在年齡、性別、診斷、假體選擇四方面差異無統計學意義(P>0.05)。為消除年度間費用漲幅對住院費用的影響，使數據對比更客觀，根據2011-2013年新疆維吾爾自治區國民經濟和社會發展統計公報公布的“醫療保健和個人用品類”城市居民消費價格指數(CPI)進行調整，以2011年居民消費價格為100%，計算出2012年上漲指數為102.9%，2013年上漲指數為107.02%[1-2]，得出相對上漲幅度。

3.統計學方法

研究數據采用SPSS 17.0 軟件包進行統計分析。人口流行病學數據及住院費用采用描述性統計方法進行分類總結，使用卡方檢驗比較基本資料之間的差異性，使用中位數、均數±標準差對定量資料進行描述統計，使用Kruskal-Wallis H檢驗比較三組費用間的差異性，P<0.05的差異具有統計學意義。

結 果

1.病例及分組資料

305例中男性82名，占26.9%，女性223名，占73.1%，女性所占比例高于男性。三組TKA病例中2011組84例，2012組89例，2013組132例，TKA病例數呈逐年增長趨勢，詳見表1。三組疾病診斷以骨關節炎為主，類風濕關節炎占少數，年度間無明顯差異；抗凝藥使用例數占比隨著TKA術后用藥指南和對并發癥認識的提高同步上升；輸血例數呈明顯下降趨勢。

2.各年度人均住院總費用、各單項費用占比及相對2011年絕對及相對上漲幅度詳見表2。

3.各年度醫保支付額和個人負擔額，2012、2013年較2011年絕對及相對上漲幅度見表3。

4.近三年本院各項住院費用占比與北京積水潭醫院、美國醫院比較顯示國內外醫院占比區別最大的屬手術費，其次為假體材料和藥費，詳見表4。

討 論

1.住院費用對人工全膝關節置換術的影響

隨著患者對人工全膝關節置換術需求的增加，住院費用的不斷增長成為影響其開展的重要因素之一，這其中不僅有患者個人經濟負擔高的原因，也有醫保統籌支付限額控制的因素，因此在理智的個人消費和降低自費比例的同時，規范的醫療行為和可靠的醫保支付是發展人工全膝關節置換術強有力的保障。

本研究發現，患者的平均住院總費用呈逐年上漲趨勢，且增長的幅度高于本地區居民消費價格指數增長的幅度。文獻報道[3]1995年較1992年TKA住院費用相對上漲幅度為12.2%，較本組2012年和2013年相對2011上漲9.89%、10.96%幅度大。2011年居民消費價格指數中的醫療保健和個人用品類為3.4%[4]，經CPI調整我院2011年TKA的住院費為52881元，與2010年王鍇等[5]報道的人工單膝關節置換費用50173元相比，我院住院費用相對較高，可能與本地區患者的關節病變程度及合并癥有關。在各單項醫療費用中抗菌藥、輸血費、麻醉費呈逐年下降趨勢，主要原因：①嚴格遵守抗生素應用指南、規范TKA預防使用抗生素，從而在使用時間、品種類別、應用天數上避免了抗生素的濫用；②手術技術不斷進步，術中認真止血，術后加強對引流的管理，開展自體血回輸技術，從而減少了輸血人數和輸血量，降低了輸血費用；③手術時間大幅度縮短和麻醉收費規范降低了麻醉費用。材料費(假體)、藥費上漲幅度明顯，是導致住院總費用增長的主要原因，其中假體材料費的增長與近年進口假體的更新換代和患者要求標準提高有關；藥費中抗凝藥使用占比、費用逐年上漲，患者使用率達95.23%以上，占總費用的1.52%，低于相關文獻3%的報道[3]，這與TKA術后抗凝藥物使用規范、并發癥發生減少有關，但藥費總體的增長幅度過高應加強限制。護理/床位費有較高的漲幅，體現了護理勞動的經濟價值在不斷提高，但金額基數少，對住院總額影響不大。

統計分析顯示醫保支付額和個人支付額在TKA住院費用中均隨年度呈上漲趨勢，個人負擔額增長的幅度遠超過醫保支付額的幅度，致患者經濟負擔加重。這與近年不斷推出新的假體產品和價格居高不下有關，與多選擇進口假體和進口假體醫保支付比例低于國產假體有關。有研究顯示[6]，使用進口人工關節的費用比國產人工關節的費用高出約6000元，但由于其性能和質量的優勢仍是多數患者選擇的標準，唯有加強研發并使人工關節國產化，才能從根本上降低人工關節的成本，達到降低患者住院費用的目的。

2.人工全膝關節置換各醫療費用的構成分析

本研究TKA住院費用中，材料費占比最高為62.85%～64.31%，平均達63.56%，較國內文獻報道的材料費占比低[6-7]或相近[3]，但高于美國人工關節置換材料費占比[8]，可見不論國內、國外假體材料費占比均占首位，國內和本研究占比更高。本研究占比排第二的是藥品費12.92%，兩者之和占總費用的76.48%，加上檢驗檢查費占比達84.34%，國內積水潭醫院中三者合計占比達到83%，數據相近且與相關文獻報道一致，反映出目前我國TKA住院費用前三項的構成，也即80%以上來自高值耗材、藥品、儀器設備所產生的費用，僅不到20%的費用來自手術費、麻醉費、治療費、康復費、護理費等，對比美國排前二位的是高值耗材和手術費，其中手術費占29%，前兩項之和為85%，護理費和藥費各占4%并列第三，醫療護理等服務費占37%，說明TKA住院各項醫療費構成與國外存在明顯差異，尤其是手術費占比本研究較美國低，較我國臺灣地區15.11%～18.20%[9]仍低，但較積水潭2.8%略高，提示勞動消耗補償遠遠小于物化勞動消耗補償，真正體現醫院服務能力的醫療技術價值體現不夠。因此管理和控制使用好物品產生的價值，提高醫護技術服務價值和比例是改變目前費用構成和降低TKA住院費用的關鍵。

本研究康復費用占總費用的4.58%～5.77%，且逐年增長，說明康復治療在TKA中的重視程度在加大，從而提高了患者術后配合和主動康復鍛煉的依從性，功能恢復有明顯提高。據相關文獻報道[10]，加強康復治療，對提高治療效果，降低醫療費用有很大的影響。如果為了減少住院天數，而提早出院，院外治療費用并未減少，所以建議以功能恢復為主要出院指標，我院近幾年住院天數逐漸延長，雖與此有關，但也與患者高齡、合并多系統疾病有關。

綜上所述，通過對本研究TKA住院費用的調查分析，結合國內外文獻報道對比認為：假體費用和藥費及構成比過高是TKA住院費逐年遞增、住院各項費用比例不盡人意的主要原因，是影響TKA發展、限制國人接受TKA的重要因素。醫療護理技術服務占比與國外差距較大，有待改變，醫保按病種定額支付是合理分配醫療資源，解決TKA住院費用行之有效的辦法。

[1]新疆維吾爾自治區2012年國民經濟和社會發展統計公報.2012.

[2]新疆維吾爾自治區2013年國民經濟和社會發展統計公報.2013.

[3]高彤,呂厚山,關振鵬，等.人工全膝關節置換術醫療費用調查.中華骨科雜志，2003,23(6):369-372.

[4]2011年國民經濟和社會發展統計公報.2011.

[5]王鍇,彭丹丹,林劍浩.實施臨床路徑對人工膝關節置換術住院費用的影響分析.中國衛生經濟，2013,32(11):30-32.

[6]施亞菲,王紅纓.醫保患者人工關節置換術住院費用分析.中國衛生經濟，2011,30(1):30-32.

[7]邊焱焱,翁習生,林進,等.人工全膝關節感染翻修醫療費用相關性調查.中華關節外科雜志(電子版)，2012,6(6):862-866.

[8]Zhang Y,Zhang H,Clarke HD,et al.Analysis of total joint arthroplasty costs in Chinese patients.J Arthroplasty，2012,27(8):1423-1428.

[9]Herng CC,Hon YS,Lih WM,et al.The effects of prospective case payments on hospital charges for total hip arthroplasty.Journal of Arthroplasty,2007,22(1):65-71.

[10]El-Gammal TA,EL-Sayed A,Kotb MM.shoulder fusion and free functioning gracilis transplantation in patients with elbow and shoulder paralysis caused by poliomyelitis.Microsurgery，2002,22:199-202.

(責任編輯：鄧 妍)

新疆生產建設兵團衛生科技計劃項目(編號2012-13)

△通信作者：吳兵，E-mail：xjgkwubing@sina.cn