新醫改背景下縣級公立醫院效率變化及其影響因素研究*

馬桂峰 馬安寧△

新醫改背景下縣級公立醫院效率變化及其影響因素研究*

馬桂峰1，2馬安寧1，2△

目的 研究新醫改以來山東省縣級公立醫院效率變化情況，分析影響醫院效率的因素。方法 利用數據包絡分析方法，測算2010-2013年10個樣本縣級公立醫院的CRS綜合效率得分；利用面板數據的Tobit回歸分析，探索各因素對醫院效率影響程度。結果 2010-2013年10家縣級公立醫院的職工總數、實際開放床位數、門急診人次數和出院人次數均呈逐年增長趨勢。CRS效率得分比較差異無統計學意義(χ2=0.145，P=0.986)。經Tobit回歸分析，年出院總人次和職工總數對CRS綜合效率得分差異均無統計學意義，其他指標對CRS綜合效率得分差異均有統計學意義。結論 新醫改以來，縣級公立醫院綜合效率變化不顯著。醫院年總支出、實際開放床位數、門急診總人次、總收入是影響醫院綜合效率的主要因素。

縣級公立醫院 數據包絡分析 CRS Tobit分析

縣級公立醫院作為縣域內提供醫療衛生服務的龍頭單位，在我國醫療衛生服務體系中處于主導地位。在“保基本，強基層，建機制”的新醫改背景下，縣級公立醫院處在了醫改的最前沿[1]。以取消藥品加成，切斷“以藥補醫”利益鏈條為切入點的縣級公立醫院綜合改革，成為全面推進我國公立醫院改革的突破口。自2013年以來的縣級公立醫院綜合改革試點(以下簡稱：綜合改革)在我國全面實施，2014年綜合改革試點縣增加到1011個，覆蓋全國50%的縣。新醫改以來，縣級公立醫院效率變化如何，醫療服務能力是否得以逐步提升，醫院的優質資源是否得以高效利用，諸多問題，成為政策關注的焦點。

資料與方法

1.資料來源

本研究根據山東省縣級公立醫院綜合改革試點的實施情況，選取本省5個地市的10家縣級公立醫院作為研究樣本醫院。文中簡稱為A市、B市、C市、D市和E市，在5個樣本市各抽取一家試點醫院和非試點醫院作為研究對照。在以下的論述中，A1代表A市抽取的試點縣級公立醫院，A2代表A市的非試點縣級公立醫院，其他市依次類推[2]。

2.研究方法

數據包絡分析(data envelopment analysis，DEA)是利用線性規劃的方法把具有多投入多產出生產單元的生產效率通過生產前沿面來測算。DEA分析包括了規模收益不變模型(constant return to scale，CRS)、規模收益可變模型(variable return to scale，VRS)和生產率指數模型(malmquist total factors productivity，Malmquist TFP)[3]。

Tobit回歸模型屬于因變量受到限制的一種數據截斷模型其要求因變量的數值取值是切割(truncated)或片段(censored)的情況下[4-5]。

利用Excel2010建立數據庫，使用DEAP2.1進行效率變化分析，利用Stata11對獲得的綜合效率進行Kruskal-Wallis秩和檢驗，判斷醫改政策實施前后綜合效率變化是否顯著[6]。

3.DEA評價指標體系的確立和原始數據標準化處理

本研究使用醫院職工總數、年醫院總支出和實際開放床位數作為評價效率的投入指標；使用年門急診總人次、年出院總人次、年醫院總收入作為產出指標[8]。

結 果

1.2010-2013年10家縣級公立醫院各項指標變化情況

2010-2013年10家縣級公立醫院職工總數變化情況。由表1可以看出，2010-2013年10家縣級公立醫院的職工總數呈逐年增長趨勢，其中有3家醫院(A2、C1和E1)在2013年職工總數小于2012年。

《滇南山遙》是以云南彝族的民間音樂為基礎而創作的，具有濃郁的中國音樂特色，運用了彝族特有的調式調性與現代鋼琴創作技法相結合，手法樸實，精煉。曲式結構體現了宏觀到微觀的變化，調式調性由簡單逐漸復雜，三首小曲描繪人-景-情，搭配曲式結構渾然天成為一體，形成了這首具有獨特魅力的鋼琴組曲。

2010-2013年10家縣級公立醫院實際開放床位數變化情況。由表2可以看出，2010-2013年10家縣級公立醫院年實際開放床位數在逐年增加。有2家醫院2010-2013年實際開放床位數保持不變。

2010-2013年10家縣級公立醫院門急診人次變化情況。從10家縣級公立醫院的門急診人次總量來看，增長較大。2011-2013年的平均增長率為15.15%。

2010-2013年10家縣級公立醫院出院人次數變化情況。從10家縣級公立醫院的出院人次數合計來看，呈逐年增長趨勢。2011-2013年均增長率為9.24%。

2.10家醫院效率變化情況及Tobit回歸分析

2010-2013年10家縣級公立醫院CRS模型綜合效率得分情況。由表5可以看出，10家縣級公立醫院2010-2013年的CRS效率得分平均值來看，變化不明顯。經分組秩和檢驗可知，各年10家縣級公立醫院的CRS效率得分沒有統計學意義(χ2=0.09，P=0.985)。在4年10家縣級公立醫院的CRS效率得分中，最小值為B12013年0.791，說明B1的效率是有效醫院的79.1%。4年CRS一直有效的醫院有A1、C2、E1和E2，效率一直較低的醫院有B1、C1、D1、D2。

面板數據Tobit回歸分析結果。從表6可以看出，投入指標和產出指標對效率的影響呈反向關系。投入指標增加，CRS綜合效率得分降低；產出指標提高，CRS得分增加。以P=0.05為標準，職工總數和年出院總人次數對CRS效率得分的影響沒有統計學意義。總收入的增減對CRS綜合效率得分影響較大，次之是實際開放床位數。

討 論

從以上研究可以看出，縣級公立醫院在人力資源規模上變化不明顯，但是門急診量和住院量增長較顯著，說明了縣級公立醫院從業人員的工作強度逐年加大，但從各年度10家縣級公立醫院效率得分的平均值來看，醫院的綜合效率變化不明顯。林凱等對浙江省三級公立醫院綜合效率分析發現[9]，綜合效率與床位周轉率、人均工作量呈正相關，與醫療業務成本比呈負相關。李湘君等利用隨機前沿法對江蘇省85家中醫院的技術效率和成本效率進行分析[10]，發現患者日均住院醫療費、醫院等級等因素對江蘇省中醫院的技術效率呈正相關；次均醫療費用等因素對技術效率呈負相關。本研究的樣本均為綜合性醫院，實際開放床位數和醫院的年總支出與醫院的綜合效率呈負相關，年門急診總人次和醫院年總收入呈正相關。

新醫改政策改變了各級醫療機構的發展軌跡。醫院管理者能夠最大限度的控制影響醫院效率的關鍵因素，逐步完善內部運行機制、人事分配制度、績效考核制度等，有效控制醫療成本，提高服務效率，促進醫療服務體系良性發展。

[1]李玲.中國醫改和中國道路.群言,2013(2):15-17.

[2]馬桂峰,馬安寧,尹愛田,等.縣級公立醫院綜合改革政策對醫院運行的影響研究.中國衛生經濟,2014(1):17-20.

[3]科埃利.T.J,拉奧.D.S.P,奧唐奈.C.J，等.效率與生產率分析引論.北京：中國人民大學出版社，2008：163-185.

[4]John F.McDonald,Robert A.Moffitt.The use of tobit analysis.Review of Economics and statistcs,1980,62(2):318-321

[5]周華林,李雪松.Tobit模型估計方法與應用.經濟學動態,2012(5):107-121.

[6]Martine Audibert,Jacky Mathonnat,Aurore Pelissier,et al.Health Insurance Reform and Efficiency of Township Hospitals in Rural China:An analysis from survey data.China Economic Review,2013,27(10):326-338.

[7]李春芳，陳寧姍，尹愛田，等.數據包絡分析在鄉鎮衛生院效率評價中的應用,中華醫院管理，2005，21(3):190-193.

[8]宋慧勇,李湘君.基于數據包絡分析的醫院經營效率評價研究.中國衛生統計,2014,31(4):625-627.

[9]林凱，邵燕華，馬曉姣，等.浙江省三級公立醫院綜合技術效率及影響因素-基于DEA和Tobit回歸分析.中國衛生政策研究,2014,7(8):62-67.

[10]李湘君，王中華.基于SFA的江蘇省中醫醫院效率及其影響因素分析.中國衛生統計,2014,31(1):118-120.

(責任編輯：鄧 妍)

*：國家自然科學基金項目(71273191)；山東省自然科學基金項目(ZR2014GL012)；山東省高等學校人文社科計劃項目(J15WB02)

1.濰坊醫學院(261053)

2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心

△通信作者：馬安寧，E-mail：yxyman@126.com