山西省基本社會醫療保險滿意度的結構方程模型分析

張敏怡 王紅漫

北京大學醫學人文研究院(100191)

山西省基本社會醫療保險滿意度的結構方程模型分析

張敏怡 王紅漫△

北京大學醫學人文研究院(100191)

目的 本文旨在分析山西省三大基本社會醫療保險滿意度的影響因素。方法 運用因子分析和結構方程模型法對2011、2013年山西省相同區/縣內居民的調查數據進行分析。結果 定點醫院、報銷比例、報銷程序對醫保總體滿意度有顯著正影響，報銷范圍對醫保總體滿意度有顯著負影響。結論 提升定點醫院醫護人員態度，提升報銷比例，簡化報銷手續，縮短報銷時間，加強醫保宣傳有助于提升山西省醫保滿意度。

結構方程模型 因子分析 基本社會醫療保險 滿意度 山西省

我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，2003年啟動了新型農村合作醫療制度，2007年開展了城鎮居民基本醫療保險試點。至此，我國已初步建立了以城鎮職工、城鎮居民、新農合三大基本醫療保險為主體的基本醫療保險體系，基本實現了政策的全覆蓋和人口的廣覆蓋，在一定程度上減輕了人民群眾的醫療費用負擔[1]。結構方程模型將一些無法直接觀測而又欲研究探討的問題作為潛變量，通過一些可以直接觀測的變量反映這些潛變量，從而建立其潛變量之間關系[2]。本文旨在通過對山西省2011、2013年社會醫療保險滿意度數據進行結構方程模型分析，探討影響參保者對三大醫療保險滿意度的因素。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于國家哲學社會科學基金重點項目“城鄉醫療統籌背景下我國醫療保障體系問題研究”課題組分別于2011、2013年在山西省進行實證調查的數據，其抽樣方法詳見文獻[3]。2011年問卷數量為600份，2013年對相同區/縣進行跟蹤調查也為600份，兩年問卷總數為1200份，被調查者年齡在0～88歲，其中18歲以下的被調查者的參保情況由其父母代替回答。

2.變量

本研究的變量有報銷比例規定知曉度X1，起付線滿意度X2，封頂線滿意度X3，報銷比例滿意度X4，門診報銷比例滿意度X5，住院、大病報銷比例滿意度X6，報銷比例總體滿意度X7，報銷程序規定知曉度X8，報銷手續繁瑣度X9，報銷地點遠近X10，報銷時間進度X11，繳費額度規定知曉度X12，繳費程序繁瑣度X13，繳費額度滿意度X14，定點醫院距離遠近X15，定點醫院醫療水平X16，定點醫院醫護人員態度X17，定點醫院收費水平X18，定點醫院總體滿意度X19，醫保總體滿意度X20，是否愿意繼續參保X21，共21個。

3.分析方法

調查數據使用Epidata3.0進行平行雙錄入，利用SPSS17.0提取醫保滿意度公因子，運用Amos7.0對醫保滿意度影響因素進行結構方程模型擬合。

結 果

1.因子分析

對變量X1～X19進行因子分析，將19個可測變量轉換成少數幾個不相關的公因子，更加清晰地呈現變量間關系。首先對因子分析的適用性進行檢驗，檢驗結果KMO統計量為0.830>0.7，說明各變量間的偏相關性高，本研究數據進行因子分析效果較好；同時，由Bartlett球形檢驗可知，各變量的獨立性假設不成立(P<0.01)，故因子分析的適用性檢驗通過。

用“主成分分析法”提取公因子，由特征值、方差貢獻率和累積貢獻率可知，只有前5個特征根大于1，故只提取前五個因子。總的方差貢獻率為67.797%，足夠描述“醫保政策滿意度”。為更好解釋公因子，對初始因子載荷進行方差最大旋轉。根據因子旋轉后的載荷，第一公因子在報銷時間進度、報銷手續繁瑣度、報銷地點遠近和報銷程序規定知曉度四個變量上有較大載荷，表現為報銷程序的滿意情況，將因子定義為“報銷程序因子”；則第二公因子為“報銷比例因子”，第三公因子為“定點醫院因子”，第四公因子為“報銷范圍因子”，第五公因子為“繳費因子”。(見表1)

2.信度和效度分析

在進行結構方程分析之前，問卷指標信度與效度的檢驗是研究結果成立的基礎，信度指測量結果的一致性或穩定性的程度，效度指測量工具能夠正確測量出所要測量問題的程度[2]。

統計學上，檢驗效度的最常用方法是因子分析。本研究使用KMO樣本測度和Bartlett球體檢驗來檢驗數據是否適合做因子分析。結果顯示樣本的KMO值為0.830>0.8，且Bartlett球形檢驗P<0.05，則此樣本適合做因子分析。本文采用內部一致性系數Cronbach’sα值對數據進行信度檢驗。總量表的Cronbach’sα系數為0.853>0.8，表明此量表的信度較高。但繳費因子的Cronbach’sα值為0.505<0.65，不可信，因此在路徑圖中去掉“繳費因子”潛變量，即初始模型中包括5個潛變量和18個可測變量。

3.結構方程模型分析

結構方程模型的建立過程可分為四個步驟，即模型構建、模型擬合、模型評價以及模型修正。所構建的結構方程模型的內生潛變量為“醫保總體滿意度”，外生潛變量有“報銷程序”“定點醫院”“報銷比例”和“報銷范圍”四個潛變量。由于這四個外生潛變量是由公共因子通過正交旋轉得到，而在同一次因子分析中得到的公共因子之間沒有關系[2]，故這四個潛變量之間既無直線箭頭的因果關系，又沒有弧形箭頭的相關關系。本研究所構建的結構方程模型初始模型見圖1。

采用最大似然法對模型進行擬合。模型評價首先要考察模型結果中估計出的參數是否具有統計意義，需要對路徑系數或載荷系數進行顯著性檢驗，利用臨界比率值(critical ratio，CR)的統計檢驗系數概率P值進行判定。經計算，結構方程中路徑系數P均小于0.05，均通過顯著性檢驗(見表3)。

如表4(值a)所示，模型擬合程度尚不理想，需對模型進行修正，利用模型修正指數M.I.(modification index)，允許以下變量之間兩兩相關可以相對最大限度地改善模型的卡方值：e12<->e13、e7<->e8。在模型修訂中建立的兩兩相關需具備理論意義，例如e12與e13均為同一個潛變量“報銷比例”中的“住院報銷比例”和“門診報銷比例”的殘差，e7與e8均為同一個潛變量“定點醫院”中的“醫療水平”和“收費水平”的殘差。對于修正后的模型仍然采用最大似然估計法進行估計，得出最終模型的擬合度指數見表4(值b)。需要注意的是，擬合指數的作用是考察理論模型與數據的適配程度，并不能作為判斷模型是否成立的唯一依據。有時，模型的擬合優度很高，但模型并不具有合理的意義，則模型不成立；有時，擬合指數并沒有顯示模型達到最優，但模型具有實際意義，使用相關理論都能很好地加以解釋，則模型成立[2]。所構建的最終結構方程模型及標準化路徑系數見圖2。

討 論

截止到2012年末，山西省參加城鎮職工基本醫療保險的人數為621.1萬，參加城鎮居民基本醫療保險的人數為434.9萬；參加新農合的人數為2194.0萬[4]。樣本數據中參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合的人數分別為230、140和830，樣本與總體分布無顯著性差異(χ2=3.128,P=0.209>0.05)，樣本中三種醫療保險調查情況與總體分布相符。

根據結構方程模型，“報銷程序”“定點醫院”“報銷比例”對“總體滿意度”有顯著正影響，對其滿意度越高，則對醫療保險總體滿意度越高。從參數估計上來看，“定點醫院”對“醫保總體滿意度”的影響最大(0.330)，“報銷比例”次之(0.169)，“報銷程序”最低(0.136)。

第一，由于定點醫院是醫療費用發生的源頭，參保者與提供醫療保健服務的定點醫院接觸頻次最高，其對定點醫院的滿意度是評判醫保滿意度的重要依據[5]，這與在浙江省天臺縣[6]、江蘇省沭陽縣[7]等地區的研究結論一致。由于醫院在醫患關系中居于主導地位,病人居于被動地位，其治療和康復都依賴于醫院的服務[6],因此醫院的可及性、醫療水平、服務態度及收費高低均影響參保者滿意度。對構成“定點醫院”的5個指標來說，除“定點醫院總體滿意度”(0.900)外，“醫護人員態度”(0.850)的影響最大，“醫療水平”(0.793)次之，“距離遠近”的影響最小(0.430)。有相關文獻表明，患者選擇該院就診的主要原因之一是因為該院服務態度好，可見患者對醫院滿意度影響最大的因素是醫護人員態度[8-9]。醫院可及性，尤其是農村醫療機構可及性雖然在一定程度上影響患者滿意度，但隨著交通的發展，其對滿意度影響可逐漸降低。

第二，相關研究均證實，醫療保險的保障水平是影響參保的重要因素[10-11]。對于醫療保險參保者來說，報銷醫藥花費是醫療保險提供的主要服務項目，而報銷比例作為參保者可得利益的量化體現，是衡量參保者對醫療保險滿意度的最明顯因素。對構成“報銷比例”的5個指標來說，“報銷比例總體滿意度”(0.943)的影響最高，“報銷比例滿意度”(0.942)的影響次之。報銷比例越高，參保者的自付比例就越小，制度的減負能力越強，參保者滿意度就越高[12]，這與在浙江省天臺縣[6]，在河南省、湖北省、湖南省和安徽省中部四省12個縣的調查結果一致[13]。對于“報銷比例知曉度”(0.581)，我們在調查中也發現部分居民沒有享受過醫保，不了解醫保報銷方面的政策，被其道聽途說的虛假消息誤導，從而增加了其對醫保不滿意的比例[1]。

第三，不同地區的研究均顯示報銷程序滿意度能夠影響醫療保險滿意度[14-15]。由于報銷醫藥費用是醫療保險提供的主要服務項目，而報銷程序作為所提供服務的過程，直接影響著服務質量和水平的高低，故其在一定程度上也能夠影響醫保的滿意度。對于構成“報銷程序”的4個指標，“報銷時間進度”(0.898)的影響最大，“報銷手續繁瑣度”的影響次之(0.854)，“報銷程序知曉”(0.757)的影響較低。截止2013年末，山西省三大醫療保險在統籌區內尚未實行完全的即時報銷，個別調研地點的居民醫保和新農合參保者仍需先墊付全部醫療費用，在出院后在醫保中心或再返回醫院進行報銷，時間兩三天至一個月不等。報銷時間進度成為衡量報銷程序滿意度的最重要因素。

根據結構方程模型結果，“報銷范圍”對“醫保總體滿意度”為負影響(-0.129)，對“報銷范圍”滿意度提升1個單位，對“醫保總體滿意度”下降0.129個單位。這與在陜西省的一項研究結論相反[16]。產生這一結果的原因主要為參保者對起付線和封頂線的知曉率較低，本研究數據顯示，有53.2%的參保者不知道起付線，有41.6%的參保者不知道封頂線，從而影響了其對滿意度的判斷。而對構成“報銷范圍”的2個指標來說，“起付線滿意度”的影響較大(1.021)，“封頂線的滿意度”較低(0.645)。本研究數據顯示，在對起付線了解的人群中，有56.62%表示沒有遇到醫療支出低于起付線的情況；而在對封頂線了解的人群中，有96.4%表示沒有遇到超過封頂線的情況，對封頂線關心程度較小。

結 論

為進一步完善我國基本醫療保險體系，從參保者角度入手，了解其對所參加醫保的認識和評價，即滿意度，是評價和完善醫保制度的有效方式，并逐漸受到廣大學者和管理者的關注[17]。結構方程模型的優勢在于可同時考察多個因變量，在研究某兩個因素相互作用時，兼顧其他因素的影響，這樣所得出的結果將更加真實、可信，研究所獲得的信息更加充分、完全，更加符合變量之間的真實關系[18]。本文利用結構方程模型分析山西省兩年三種醫療保險的滿意度，發現影響醫療保險滿意度評價的因素，有助于提高參保者醫療保險的滿意度，進一步完善醫療保險制度。

對2011、2013兩年山西省相同區/縣內的居民進行跟蹤調查顯示:定點醫院、報銷比例、報銷程序對醫保總體滿意度有顯著正影響，報銷范圍對醫保總體滿意度有顯著負影響。從定點醫療機構的角度，定點醫院是醫保的服務載體，其服務態度和醫療水平對醫保滿意度影響最大，定點醫院服務的改善和技術的提升不僅能夠提升其聲譽，還能提高參保者滿意度；從醫療保險制度的角度，合理測算，提升報銷比例，簡化報銷程序，縮短報銷時間；同時加大醫保宣傳力，有助于進一步提升山西省參保者對醫保的滿意度。

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(責任編輯：鄧 妍)

Application of Structural Equation Model in the Analysis of Satisfaction with Basic Social Medical Insurance in Shanxi Province

Zhang Minyi,Wang Hongman

(Institute for Medical Humanities,Peking University (100191),Beijing)

Objective This paper aims to analyze the factors that impact the satisfaction with three types of basic medical insurance in Shanxi Province.Methods Using factor analysis method and structural equation model to analyze the data which come from the follow-up survey of the residents in same districts/counties of Shanxi Province in 2011 and 2013.Results Designated hospitals,reimbursement rate and reimbursement procedure have significant positive impact on the satisfaction with medical insurance while reimbursement scope has significant negative impact on that.Conclusion It is necessary to improve service attitude of the medical staff in designated hospital,improve the reimbursement rate,simplify the reimbursement procedure,shorten the reimbursement time and enhance the publicity of medical insurance to increase the satisfaction with medical insurance in Shanxi.

Structural equation model;Factor analysis method;Basic social medical insurance;Satisfaction;Shanxi Province

△通信作者：王紅漫,E-mail:cde@pku.edu.cn