醫(yī)師資格考試通過情況影響因素的生存分析

何 佳 王江紅 何 懼 鄒杰文

國家醫(yī)學(xué)考試中心(100097)

醫(yī)師資格考試通過情況影響因素的生存分析

何 佳 王江紅△何 懼 鄒杰文

國家醫(yī)學(xué)考試中心(100097)

目的 探討應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析醫(yī)師資格考試通過考試的影響因素，對影響醫(yī)師資格考試成績的因素做出正確地評價和解釋。方法 以某年首次參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生作為分析隊列，追蹤觀察隨后7年的考試通過情況，運(yùn)用Cox比例風(fēng)險回歸模型，擬合通過醫(yī)師資格考試年數(shù)的模型，識別不同因素的影響大小。結(jié)果 學(xué)歷越高和接受全日制醫(yī)學(xué)教育的考生更容易通過考試，性別對考試通過情況影響很小，城鄉(xiāng)差異對考試通過情況沒有影響。結(jié)論 生存分析可用于分析隨訪人員通過情況和考生的表現(xiàn)。Cox比例風(fēng)險模型本身對于分析影響事件發(fā)生時間和因素的資料有優(yōu)越性。

醫(yī)師資格考試 生存分析 影響因素

考試成績高低的影響因素是多方面的，一般研究中很難將全部的因素都納入考慮，因此，人們設(shè)法在影響學(xué)生成績的諸多因素中找出關(guān)鍵因素，分析它們之間的關(guān)系，為完善課程設(shè)置、修訂大綱等提供參考。目前，分析考試成績及其影響因素的方法主要有描述性分析、聚類分析、主成分分析、因子分析和多元線性回歸分析等[1-3]。

既往有文獻(xiàn)報道利用傳統(tǒng)的回歸分析方法評價人口統(tǒng)計學(xué)變量對初次和最終通過率的影響[4-5]，以及使用回歸方法建立考試表現(xiàn)與影響因素之間關(guān)系的模型[2-3]。即將是否通過作為因變量，建立二元logistic模型，只考慮結(jié)局，而不考慮出現(xiàn)結(jié)局所用時間的長短，無論結(jié)局事件發(fā)生在早期或晚期，處理均相同，或者，以考試通過所花時間作為因變量，建立一般線性回歸方程。

在實(shí)際工作中，觀察一組考生參加考試的情況時，記錄他們通過考試的情況以及所花費(fèi)時間，這樣既得到考試是否通過的信息，還能收集通過考試所經(jīng)歷的次數(shù)，而以上兩種模型使用的都是截面數(shù)據(jù)，建立模型時忽略了一個比較重要的信息：通過考試所花費(fèi)的時間。同時，觀察中也存在某些考生由于各種原因中途不再參加考試，或到觀察期結(jié)束時仍未通過考試的情況，實(shí)際沒有得到這些考生通過考試的準(zhǔn)確時間(這些數(shù)據(jù)在生存分析中稱為截尾數(shù)據(jù))。因?yàn)榻匚矓?shù)據(jù)提供的信息不完整，分布特征不明確，采用一般的線性回歸分析方法將不能有效利用截尾時間。

本研究以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為例，以某年首次報考考生作為分析隊列，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型觀察這一隊列中不同性別(男、女)、最高學(xué)歷(中專、專科、本科、研究生)、城市/農(nóng)村、所在地區(qū)(東部、中部、西部)、學(xué)習(xí)形式(普通全日制、非全日制(含自學(xué)考試、成人脫產(chǎn)等))考生在觀察期的多次考試過程中通過情況，擬通過分析更好地理解醫(yī)師資格考試通過考試的時間及影響因素，欲利用現(xiàn)有資料，對影響醫(yī)師資格考試成績的因素做出正確地評價和解釋。

研究方法

1.研究人群

本研究人群是以某年首次參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的141432名考生作為分析隊列，追蹤觀察這些考生在隨后7年的考試通過情況。

2.資料收集

收集考生的基本信息，包括考生人口信息(姓名、性別、出生日期、民族)、教育背景相關(guān)信息(最高學(xué)歷、畢業(yè)年月、畢業(yè)專業(yè)、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)校名稱、學(xué)習(xí)形式)、所在單位相關(guān)信息(單位名稱、單位所屬、單位系統(tǒng))、報考相關(guān)信息(報考類別、報考次數(shù)、是否助理醫(yī)師、考區(qū)、考點(diǎn))。

3.終點(diǎn)事件

目前的考試為一年舉辦一次，考試結(jié)束后，記錄研究對象的考試通過情況。

4.生存分析方法

Cox比例風(fēng)險回歸模型是以生存結(jié)局和生存時間為因變量，分析研究因素對生存期的影響[6-8]。

本研究擬合的通過醫(yī)師資格考試年數(shù)Cox比例風(fēng)險回歸模型如下，

h(t)=h0(t)exp(β1X1+β2X2+…+βnXn)

h(t)為考生在t時刻最終通過醫(yī)師資格考試的風(fēng)險函數(shù)，h0(t)為X1=X2=…=Xn=0時t時刻考生最終通過醫(yī)師資格考試的風(fēng)險函數(shù)各協(xié)變量的定義及量化方法見表1。

將某年首次報名參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生納入分析隊列，通過考試的考生認(rèn)為是發(fā)生了終點(diǎn)事件。到觀察期結(jié)束時仍未通過考試的考生視為截尾數(shù)據(jù)。模型中的生存時間指考生從參加考試到通過考試所經(jīng)歷的年數(shù)。

結(jié) 果

1.本研究考生樣本的構(gòu)成情況，見表2。

本研究共有141432名臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生，女性考生(50.31%)多于男性考生(49.69%)。中專和大專學(xué)歷者占47.17%，本科以上考生占52.82%。由于"城鄉(xiāng)"概念不太清晰，參考《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[9]將考生來自的單位級別按"城市、農(nóng)村"分組。城市包括直轄市區(qū)和地級市轄區(qū)，農(nóng)村包括縣及縣級市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室計入農(nóng)村。來自城市的考生比例為54.34%，農(nóng)村考生占45.66%。報考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考生東部最高(40.26%)，其次是中部地區(qū)的考生(33.09%)，西部地區(qū)考生人數(shù)最少(僅占26.65%)。將考生的學(xué)習(xí)形式分為全日制和非全日制，學(xué)習(xí)形式的非全日制指成人脫產(chǎn)、函授、自學(xué)考試等。考生還是以全日制為主，比例為70.43%。

本研究141432名考生經(jīng)過7年的觀察，最終有103133人(72.92%)通過考試，取得醫(yī)師資格證書，尚有38299人(27.08%)為截尾數(shù)據(jù)，也就意味著目前不知道這些考生其通過考試的確切時間，他們?nèi)栽趯砜赡芡ㄟ^考試的隊列中。

表3是Cox比例風(fēng)險模型的計算結(jié)果。表中列出了估計的偏回歸系數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤、Waldχ2值、P值、以及相對危險度值。

在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，所建立的Cox回歸模型成立(χ2=11708.094，P<0.0001)；模型中城鄉(xiāng)狀況(X5)的偏回歸系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義，其余變量(性別、最高學(xué)歷、地區(qū)、學(xué)習(xí)形式)的偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義。Cox回歸模型可表示為

h(t，X)=h0(t)exp(-0.074X1-0.923X2-0.348X3-0.243X4+0.005X5+0.276X6+0.073X7+0.428X8)

數(shù)據(jù)顯示，性別的偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=140.606，P<0.0001)，男生的通過率是女生的0.928倍。最高學(xué)歷的偏回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義，研究生的通過率是本科生的1.275倍，是專科生的1.416倍，是中專生的2.517倍;本科生的通過率是專科生的1.111倍，是中專生的2.226倍。城鄉(xiāng)的偏回歸系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義。東部考生的通過率是中部考生的1.225倍，是西部考生的1.318倍。普通全日制考生的通過率是非全日制考生的1.534倍。

討 論

本研究結(jié)果表明，在所觀察的7年時間內(nèi)大多數(shù)考生(超過70%)最終通過考試。同時，數(shù)據(jù)顯示學(xué)歷越高，接受正規(guī)教育的考生越容易通過考試。不同性別、城鄉(xiāng)狀態(tài)的考生通過情況無顯著區(qū)別，不同地理區(qū)域的考生之間通過情況略有區(qū)別，接受教育的形式對通過情況有影響。

雖然數(shù)據(jù)顯示女生的通過率略高于男生，但是差異較小，無實(shí)際意義。這一結(jié)論與以往研究結(jié)果一致[10]。由于女生對學(xué)習(xí)知識的渴望明顯強(qiáng)于男生，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，學(xué)習(xí)勤奮努力，并且將主要精力投入到學(xué)習(xí)中，加之在記憶力方面有一定優(yōu)勢，因此一般情況下，女生成績優(yōu)于男生[11]。醫(yī)師資格考試的目的是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的專業(yè)知識與技能。學(xué)歷不同而出現(xiàn)的考生通過率的差異與考生的綜合能力有關(guān)。自中國舉辦現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育以來，已逐步建成多層次、多規(guī)格的教育體系。按學(xué)歷層次劃分，我國醫(yī)學(xué)教育分為中專、專科、本科、研究生四種類型。在醫(yī)學(xué)教育各專業(yè)中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是治病救人的臨床醫(yī)生，尤其需要實(shí)行精英教育。但是為全覆蓋解決廣大人民群眾醫(yī)療保健問題，盡快改變基層缺醫(yī)少藥的狀況，國家大力發(fā)展了中等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)專科教育，而各層次培養(yǎng)目標(biāo)和能力的要求是不同的，相對于本科教育，中專和專科的培養(yǎng)內(nèi)容高度簡化，學(xué)生知識結(jié)構(gòu)相對狹窄，缺乏人文社會科學(xué)以及其他自然科學(xué)基本素養(yǎng)，造成本科生的能力普遍高于中專生和專科生。另外，數(shù)據(jù)也顯示本科生的通過率是專科生的1.111倍，是中專生的2.226倍，提示中專學(xué)歷考生的能力亟待提高，而50%的中專學(xué)歷考生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級基層工作，他們面對的是基層一線工作，主要承擔(dān)提供初級預(yù)防和診治職責(zé)。因此，建議政府有關(guān)部門和教育機(jī)構(gòu)在壓縮低學(xué)歷教育的同時，擴(kuò)大高等醫(yī)學(xué)教育，以適應(yīng)當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。同時需要加強(qiáng)對衛(wèi)生人員，尤其是低學(xué)歷人員進(jìn)行繼續(xù)教育、培訓(xùn)、進(jìn)修等多措并舉的畢業(yè)后教育，提高其實(shí)際能力。

有研究提示單位級別與考試通過有關(guān)系[12]。我們的分析結(jié)果表明城鄉(xiāng)狀態(tài)對考生通過情況無顯著影響。從報名數(shù)據(jù)上分析，中專學(xué)歷的考生87%在縣及縣以下工作單位，75%的專科學(xué)歷考生在縣及縣以下工作單位，而56%的本科學(xué)歷考生來自地市級以上工作單位，研究生基本(98%)來自地市級以上單位。因此，在單因素分析時表現(xiàn)為單位級別越高通過率越高，但是使用多因素分析時，在控制其他因素的情況下，可以看出實(shí)際影響通過率的最主要因素還是考生的學(xué)歷情況。

數(shù)據(jù)顯示不同地理區(qū)域?qū)νㄟ^情況有影響。對考生獲得學(xué)歷的教育形式分析，我們發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)75%的考生是通過全日制學(xué)習(xí)形式獲得的學(xué)歷，而中部地區(qū)、西部地區(qū)考生通過全日制學(xué)習(xí)形式獲得的學(xué)歷比例分別是69%和65%；同時我們的分析也提示全日制考生通過情況比非全日制考生好，這也解釋了不同地理區(qū)域?qū)νㄟ^情況的影響。非全日制醫(yī)學(xué)教育在提升我國衛(wèi)生人員隊伍水平方面發(fā)揮了特殊作用，但是研究也提示我們要保證這些教育形式下培養(yǎng)的人員的質(zhì)量，從而推進(jìn)非全日制醫(yī)學(xué)教育向更健康的方向發(fā)展。

另外，大型考試項(xiàng)目需要定期對考生表現(xiàn)的縱向情況進(jìn)行分析，對于考試組織機(jī)構(gòu)，分析結(jié)果可以提示成績的一些異常波動，并查找出引起成績波動的原因。同時，分析結(jié)果也可以了解考生成績情況，為考試效度提供證據(jù)。今后可以使用其他樣本重復(fù)本研究。另外，在今后的研究中也可以增加一些其他研究因素。對于其中標(biāo)注為刪失的數(shù)據(jù)，可能有部分考生由于種種原因中途不再參加考試，有必要追蹤觀察這部分人員的狀況。是否仍然再參加考試？或者轉(zhuǎn)行從事其他職業(yè)？這些未通過考試的考生特點(diǎn)有哪些？這些問題的答案可能對于將來制定和完善醫(yī)師資格考試制度會有幫助。盡管存在以上不足，生存分析對于縱向分析考生的表現(xiàn)也是有用的工具。Cox比例風(fēng)險模型本身對分析影響事件發(fā)生時間和因素的資料有優(yōu)越性。

[1]伍洪波,張紹金,熊堅.湖南省公共衛(wèi)生類醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考生背景及其考試成績分析 .實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(2):468-469.

[2]皇甫偉.SPSS相關(guān)分析與線性回歸分析在英語考試成績分析中的應(yīng)用.中國電力教育,2007(10):52-53.

[3]程力,柳博.自學(xué)考試試題難度影響因素的多元回歸分析.教育科學(xué)，2012(3):62-64.

[4]Case SM，Swanson DB，Ripkey DR，et al.Performance of the class of 1994 in the new era of USMLE.Acad Med,1996,71:S91-93.

[5]Winward ML，Ripkey DR，Case SM，et al.Performance of foreign medical graduates on the clinical science component of the United States Medical Licensing Examination:Initial and ultimate pass rates.Proceedings of the Eighth International Ottawa Conference.Philadelphia:National Board of Medical Examiners，2000.

[6]方積乾主編.衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[7] David G.Kleinbaum,Mitchel Klein.Survival Analysis:A Self-Learning Text.3rd Ed.Springer Publishers,New York,2012.

[8]Xian L.Survival Analysis:Models and Applications.John Wiley & Sons,Inc.,New York,2012.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生部編.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012.8.

[10]劉健宇.醫(yī)學(xué)生主要課程學(xué)習(xí)成績性別差異的比較分析.醫(yī)學(xué)教育,1989(3):40-44.

[11]侯淑君,傅茂筍,李軍.醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績相關(guān)因素分析.中國心理衛(wèi)生雜志,1999,13(3):155.

[12]凌玉,梁遠(yuǎn),謝緒云，等.從公衛(wèi)醫(yī)師資格考試看公衛(wèi)醫(yī)師教育培養(yǎng).實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(12):2437.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))